我的《伤寒论》笔记---伤寒论 卷第二 辨太阳病脉证并治上

1 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

议：太阳病指正常抵御下的表病，表病的产生是风寒（包括细菌病毒）等致病因素侵袭人体，被人体第一道防线（包括皮肤上呼吸道粘膜等）避拒于外所致。因为皮肤黏膜避拒外在的致病因素，皮肤黏膜的散热透气功能必然会发生障碍，这就直接引起机体内部压强增高。(物理模型：这就好比在一个高压锅的排气阀上压一块石头，若排气散热障碍则锅内压强必增高，温度亦随之增高。)当然这必须是在机体功能正常情况下，也就是说代谢正常产热产能正常。这也是区别阴病和阳病的标准。因为风寒等致病因素导致皮肤散热透气功能障碍，机体功能作用于体表的压力就会增大，故表现在脉管上之压强增大，压迫血管产生疼痛感觉。而头项部因为血流旺盛功能强盛故压强亦大疼痛亦愈强。皮肤血管收缩表层供血供热不足就会出现恶寒等症状，血管收缩，内里压强增大，脉位就会相对向外表现为浮脉象。

2 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

议：中风为表病之虚证（功能相对虚弱），再以高压锅为模型。若这个锅性能不好，当压强在正常阀门承受压范围内时它就开始漏气了。这时当外面阀门压一块石头时，未到正常阀门压它就已经开始漏气了。这样这个锅就达不到正常锅的压力。

3 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

议：在高压锅物理模型的基础下，必先压强增大随后才是温度升高。物理学中温度与压强成正比。故言：或已发热，或未发热，而首先表现的是机体内里的压强升高，体痛，呕逆，脉紧皆是内部压强增大之故。

4 病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。

议：此条实是全书分别阴阳之眼目，阳病以发热或发热恶寒为主，阴病以无热或无热恶寒为主。

5太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

议：阳浮是机体之功能趋向于外而抵御外邪，阴弱指体质不足致使功能障碍。

桂枝（三两，去皮） 芍药（三两） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）

右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

桂枝汤方议：甘草大枣是强胃气与身体之正气即增强机能，再借桂枝生姜辛温振奋之力，温助机体阳气即振奋功能。芍药是一味降泄通利药在此起一个牵涉作用，有它能防止发汗太过。总体来说桂枝汤为温振宣散之方，又能解痉止痛。借热稀粥扶助胃气，（热粥热水等正常人吃了都会出点汗，因为它们可以被胃直接吸收提供给机体热能）补助热能一举而收发汗祛邪之效。

附议：酸性非敛说：我们学中医的，是很尊崇黄帝内经的。这本无可厚非，但若认为内经中的话都是对的，这就不是应有的做学问的态度了。我想如果写内经的人认为前人都是对的，那么我们的中医学水平可能会回到蛮荒时代去了。做学问应批判的继承，应明理而忌盲从，应分析其道理是否合乎逻辑，否则随便古人一句话后人都奉为金科玉律，那还有什么进步可言呢？

内经中云：酸性敛。愚以为酸性非敛。古人认识事物一般都是直接经验，因为吃酸性食物过多（例如李子梅子等物）造成口腔内酸涩难当，故得出结论酸涩收敛。

但有些时候直观的感受未必是严谨无误的。让我们先举两个熟悉的酸味食物。山楂性酸主消食破气活血消积。并无收敛之性。米醋，名医别录中有主散水气。一个散字道出米醋之性。当我们打开白酒米醋的瓶子都会闻到白酒的辣味和醋的酸味，如果放置一段时间屋子里都是酒醋的味道。这说明它们都有很强的分子扩散能力和挥发性。我们都知道酒性走窜，那么醋性怎么会是收敛的呢？这些挥发性强的物质都有开散气机的作用。例如诸花芬芳总解诸郁，大蒜阿魏之臭味，这些有特殊气味的都具有很强的分子扩散能力，在自然界中有扩散能力那么在人体内一样有扩散能力，那么它们就能开散气血解除功能郁滞。

再来看一下芍药的药性，《本经》中有利小便,去水,通血痹,止痛之论，而在太阴病篇有言：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。可以看出芍药性通利并非收敛。在临床实践中大剂量芍药确能通利大便，因其通利而性偏降泄故于大黄同论。张锡纯先生在其《医学衷中参西录》中也有用芍药利小便记载。在伤寒金匮中有芍药的方如小青龙汤 麻子仁丸 真武汤 半夏甘遂汤在这几个方子中芍药是用作降泄水饮大便的；小建中汤，桂枝加芍药汤中芍药是用来解痉止痛。

6太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

葛根（四两）桂枝（三两，去皮） 芍药（三两） 生姜（三两，切） 甘草（二两，炙） 大枣（十二枚，擘）

右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

议：几几：读紧紧。意思为拘紧不柔和貌。北京中医药大学钱超尘先生在《伤寒论文献通考》中做了详尽的考证。其说可从。在《伤寒论》中两处提到项背强几几，皆用了葛根，可知葛根善于解痉发表。至于有无麻黄之争，从桂枝加桂，桂枝加附子等可以推出桂枝加葛根应改为桂枝原方加葛根。

附：葛根在本草及单方中的用法：

《本经》：主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。

《别录》：疗伤寒中风头痛，解肌，发表，出汗，开奏理。疗金疮，胁风痛。

生根汁，疗消渴，伤寒壮热。

伤寒（初觉头痛，内热脉洪）：用葛根四两，加水两升，豆豉一升，同煮成半升服。

治食诸菜中毒，发狂烦闷，吐下欲死：煮葛根饮汁。《补缺肘后方》

治服药失度，心中苦烦：饮生葛根汁良。《补缺肘后方》

治金疮中风，痉欲死：生葛根一斤，细切，以水一斗，煮取五升，去渣，取一升服。若干者，捣末，

温酒调三指撮，若口噤不开，但多服竹沥，又多服生葛根自愈。《肘后方》

从本经别录所论及附方可以总结葛根之功效：解肌发表，宣痹解痉止痛。又能解食药之毒。生葛根汁具清凉之性，能解烦热消渴。兼有宣散火郁之功。

项背强几几，实是局部压强过大撑的僵直了，从现代药理学来看葛根能扩张血管，故能使压强减小，改善症状。

7太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。

议：此处扩展了桂枝汤的用法。桂枝：本经中主下气喉痹。当取其辛香开散之性。外台以前之方书有很多关于桂枝的降逆的用法。此处为温中降逆之法。若严重者，似当去芍药。

8太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

桂枝（三两，去皮） 芍药（三两） 甘草（三两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

议：此条讲发汗不当致使汗出不止，损伤阳气。经脉失于温养故而拘急。汗多自然小便少。故以桂枝汤温振阳气通利血脉而解痉。再加附子加强其温振阳气的作用。然桂枝毕竟偏于温振宣散，乃为恶风而设。若汗多肢冷似当以四逆汤为合。

9太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）

右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

议：太阳表病错用下法损伤中气，宗气虚结致使胸满脉促。（心脏因功能减弱每搏输出量减少，必须代偿性加快做功以保证机体供血量。）芍药功偏降泄故去之。只以温振宣散可也。

10若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

议：接上条恶寒者加附子振奋阳气。

11太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝（一两十六铢，去皮） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（各一两，去节） 大枣（四枚，擘） 杏仁（二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者）

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝（一两十七铢，去皮） 芍药（一两六铢） 麻黄（十六铢，去节） 生姜（一两六铢，切） 杏仁（十六个，去皮尖） 甘草（一两二铢，炙） 大枣（五枚，擘）

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方。将息如前法。

议：上两条当和做一条看，论述了太阳病失治或误治，造成的发热恶寒一日二三度发作如疟疾状，其形如疟而不呕可与少阳病相鉴别，证明其为寒邪束表不解而机能不足不能解表。 正气与邪气相争，争后即衰减，尤其脉微可知机能不足。因机能不足故以桂枝汤温振阳气，复以麻黄以发表，两相助益而收汗出邪祛之功。又以相争之多少测机体之强弱，能做三数争者，功能稍强，与麻桂各半，因误治致虚者只做一两争者则多用桂枝少用麻黄。

12 服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

知母（六两） 石膏（一斤，碎，绵裹） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 人参（三两）

右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

议：此条论述变证，服桂枝汤后转变为大汗，大渴，脉洪大之白虎证。脉洪大为来盛去衰，证明里气已经随汗出而有所损伤，故用白虎加人参。此条顺序愚意似可改为：服桂枝汤后，大汗出，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。白虎汤证之物理模型：上面举了风寒表证可比作是高压锅阀门上压了块石头，那么阳明白虎汤证可比作当锅内压强升高顶落了石头之后，因锅内压强过高温度升高急于泄气泄热的状态。汗出的多自然要补水，泄气后期锅内气体流失压强减小，人参的作用在于能扶助机体功能使心脏保证体内正常的压力。

13 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。

桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（各十八铢，炙） 大枣（四枚，擘） 生姜（一两二铢，切） 石膏（二十四铢，碎，绵裹）

右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝二分，越婢汤一分。

议：此为温振解表清余热之法。理同上麻黄桂枝法。

14 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。

芍药（三两） 甘草（二两）生姜（切） 白朮 茯苓（各三两） 大枣（十二枚，擘）

右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。

议：此条历史上争议很大，愚以为此条病机为水阻心下，郁滞发热。物理学中发热有两种途径，一为做功，二为热传递。因水停心下，机体功能受阻（类似于摩擦力做功）故而发热。此在后面之陷胸汤条有论述水阻发热，头项强痛者。此处水停量少，只用温化即可。其实此方即为阳病之真武汤。