一例少见的发病年龄段的慢性硬膜下积液

楼主 神经病人无烦恼 2013-04-18 19:57:59 本帖最后由 神经病人无烦恼 于 2013-4-18 20:05 编辑

昨天上午内科转来一病人,是一个慢性硬膜下血肿的病人。今天做的手术。发上来大家帮忙支支招。汇报病史:患者,杨某,男,18岁,学生。因头痛恶心数日来诊。询问病史今年正月走亲戚回家时乘坐他人摩托车曾摔倒过,从公路上摔倒到麦田里。当时无异常,其后一周内头痛,因为在上学,没有做处理。近几日感觉突然出现头痛症状并逐渐加重,恶心、呕吐数次,遂来诊。查体神清,颈软,GSC15分,没有明显神经系统阳性体征。颅脑CT提示左侧额颞顶部硬膜下积液,右侧颞极蛛网膜囊肿。转入我科后行颅脑MRI检查,提示左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿,右侧蛛网膜囊肿。术前完善相关检查,PT、APTT较正常值上限略高几秒。昨日给予维生素K1 30mg+止血敏3.0+盐水250ml静滴,今日上午10点在局麻下行左侧顶部钻孔硬膜下血肿外引流术,钻孔、挑开硬膜一小口后,发现颅内压很高,有血性脑脊液自硬膜下高压喷出,按压之,待压力略低后挑开硬膜,向顶部方向放入脑室引流管,推入生理盐水冲洗后放置明胶海绵半块在钻孔处引流管周围,逐层缝合切口,引流管固定在切口中部。术后立刻复查颅脑CT,片示硬膜下积液已经大部流出,额部硬膜下部分积气,左侧顶部硬膜外血肿。静脉给予生理盐水1600ml,5%葡萄糖500ml,立止血1KU静推bid,K1 30ml、
止血敏3.0加盐水静滴,头孢曲松3.0加盐水静滴,补钾35ml。问题:目前已经术后6个半小时了,患者神志清楚,头痛消失。进食后无不适感。脑室外引流器置于引流管最低位240mm,但引流管内是血性脑脊液,血液含量较多。下一步治疗方案如何比较好?如何预防出现因短时间内大量释放硬膜下积液导致的脑复张、硬膜塌陷牵拉所致的硬膜外、下脑组织内出血?
术前:









术后:
#2 回复 神经病人无烦恼 2013-04-18 20:06:43 不知道怎么搞的,MRI竟然总是在最后天出现,删除了还是有其他的垫上,烦人。万能的版主哇,来帮帮忙吧!
#3 回复 czmc0355 2013-04-18 20:56:39 这样神奇的积液!除了大量补液之外,可不可以 把引流管的位置再低一点,可以尽快置换颅内血性脑脊液,旋吊的硬膜外血肿会比较少也比较局限,硬膜下积液可以用减少脑脊液分泌的药物,还有就是直接引流出体外,个人愚见。
#4 回复 kdwk2006 2013-04-18 22:11:56 不同意放低引流管,建议抬高引流管20cm。
#5 回复 神经病人无烦恼 2013-04-19 11:27:42 回复 3# czmc0355

感谢仁兄的意见,但我持有不同意见,这种积液是和蛛网膜下腔相通的,从引流管内的引流情况来看,是搏动性的,如果放在距引流管最低位15cm高度处,就像脑室外引流时候一样,速度极快,不是一滴滴的引流了,而是一股涌泉一样的速度了。这样的话,会出现什么结果呢?我们假设下,短时间内迅速释放CSF,长时间被压迫的脑组织难以迅速复张,硬模缺少支撑,会塌陷,由于牵拉作用,可能会撕裂硬模或者板障静脉,导致硬膜外血肿。脑组织在复张过程中,由于牵拉会导致对侧桥静脉撕裂而造成对侧出血。术后尚未复张期间,头部活动,造成脑组织移位,牵拉,脑实质出血。这些,都是家属不能接受的手术意外。
同理,万能的版主说的意见我挺赞同的,我现在用的是一次性脑室外饮料器。防虹吸瓶置于切口处24cm。今天的引流液体还是成搏动性的淡红色CSF。我又多添一样担心:若一直有,3天后我如何拔管?同问万能的版主。。。。。
#6 回复 神经病人无烦恼 2013-04-19 11:29:15 还有,请教各位同仁,尼莫地平片和醋氮酰胺片有使用的必要吗?
#7 回复 czmc0355 2013-04-19 20:40:55 本帖最后由 czmc0355 于 2013-4-19 21:55 编辑
回复 czmc0355

感谢仁兄的意见,但我持有不同意见,这种积液是和蛛网膜下腔相通的,从引流管内的引流情况来看,是搏动性的,如果放在距引流管最低位15cm高度处,就像脑室外引流时候一样,速度极快,不是一滴滴的引流了,而是一股涌泉一样的速度了。这样的话,会出现什么结果呢?我们假设下,短时间内迅速释放CSF,长时间被压迫的脑组织难以迅速复张,硬模缺少支撑,会塌陷,由于牵拉作用,可能会撕裂硬模或者板障静脉,导致硬膜外血肿。脑组织在复张过程中,由于牵拉会导致对侧桥静脉撕裂而造成对侧出血。术后尚未复张期间,头部活动,造成脑组织移位,牵拉,脑实质出血。这些,都是家属不能接受的手术意外。
同理,万能的版主说的意见我挺赞同的,我现在用的是一次性脑室外饮料器。防虹吸瓶置于切口处24cm。今天的引流液体还是成搏动性的淡红色CSF。我又多添一样担心:若一直有,3天后我如何拔管?同问万能的版主。。。。。
神经病人无烦恼 发表于 2013-4-19 11:27


亲爱的楼主啊,今天有没有复查啊。把片子传一下下啊。左顶部的硬膜外怎么样了?左颞部的积液还是很多么?今天在电脑上看了看片子,有个疑问,他的左右颞极是不是都有问题?再一次给出个人看法:对这样硬膜下的血肿引起的血性脑脊液,脑室系统通畅的,可以先腰穿一次,然后根据情况行腰穿置换或腰大池置管引流。看患者年龄还小,应该不会遗留很大的后遗症,不排除有慢性的脑积水哦。随访可以做的(考虑还有手术的可能)。
#8 回复 kdwk2006 2013-04-19 21:04:35 别留管时间太长了,该拔就拔!如果复查片子积液少了罢休,如果又多了,建议开颅,剪除蛛网膜囊肿出蛛网膜,这样可能就行了!
#9 回复 刘超723357331 2013-04-20 00:23:03 有人建议可以放稍微长几天,3-5天,这种留下点有些人说头皮也可以吸收不少,前段时间我们做了一个,跟你这个差不多,病人已经出院了,等待过段时间复查来看看结果怎么样吧
#10 回复 神经病人无烦恼 2013-04-20 09:02:36 回复 7# czmc0355

亲,你仔细瞧来,中线偏移可严重?在彼时彼刻,换做是你,你会选择去腰穿吗?反正我是不会去掰**招风的。 双侧颞极都有蛛网膜囊肿,这事儿我在帖子中已经说清了啊?只是左侧的在外侧裂池,比较大而已。。。
今天颜色很淡了,注意,很淡,但还是有少许红色,主要还是CSF,呈搏动性往防虹吸瓶内滴。刚才查房,询问患者感觉如何?小伙子说:I feel good。。。。查体还是有颈强,三指。在做曲颈动作时,患者诉头晕。其他均无异常。
CT准备今天下午复查,天儿突然变得挺冷的,担心下去复查搞感冒了,况且老师看了片子后也说过,如果术后一直清醒的,可以3天后复查颅脑CT。我着急今天就复查,主要是因为想了解下原来受压的左侧脑组织复张的程度如何了。
#11 回复 神经病人无烦恼 2013-04-20 09:04:32 回复 9# 刘超723357331

亲,你们的一次性脑室外引流器,是每天更换吗?我们这儿木有这玩意儿,还是老师来手术带的。
#12 回复 神经病人无烦恼 2013-04-20 09:08:35 回复 8# kdwk2006

万能的版主,周四上午11点多下的手术台,准备今儿下午复查颅脑CT,如果复张得还好,准备今儿晚上夹闭或者提高防虹吸瓶的高度,若患者无不适感,明儿上午拔管。但有一问题,CSF中如果还有没有引流赶紧的 血液,那么,是拔管之后再做腰穿呢,还是任其自行吸收?若是复张得不行,是否能拔管,然后做开颅手术?但是若是开颅,这么短时间,家属肯定会觉得手术也做了一次,钱也花了不少,但是没给人家解决问题。这倒是有些麻烦。
#13 回复 神经病人无烦恼 2013-04-20 18:12:17
这是今天下午复查的颅脑CT,大家看看什么时候能拔管?
#14 回复 神经病人无烦恼 2013-04-20 18:13:55 我觉得盐水的用量应该继续加大点,从1600/天加到1850或者2000ml/天。
#15 回复 医闹 2013-04-20 20:19:06 有点疑问,此病人术前为什么考虑是慢性硬膜下血肿?从术前MRI上看,T1高信号、T2为低信号,主要还是考虑为脑脊液信号,考虑血肿有何依据呢?盲目钻孔有时可能很被动哦。版主是怎么考虑的???
#16 回复 kdwk2006 2013-04-21 21:16:29 这种情况脑子不会很快复位的,可能还需要时间,但管子不能留了,我建议拔管,但一定要和病人和家属沟通好,告诉他拔管和留管都有那些弊端,征得家属理解和同意。
#17 回复 wangpeng0211 2013-04-22 01:10:00 同意版主的意见 管子是必须拔得,随诊观察硬膜下积液的情况,如果出现积液复发,进行性增多,可考虑开颅手术治疗,打通蛛网膜下腔,剥离囊壁,但术后仍有可能复发,就要考虑是不是要做腹腔分流了,关键在于与家属的沟通与病情的告知。
#18 回复 神经病人无烦恼 2013-04-22 15:53:44 夫子言之,于我心有戚戚焉。
跟家属沟通了,家属目前还算理解,只是我心中有些惶恐,中午呕吐了一次,据说吐的全是水,量不少,吐完感觉轻松多了。病人目前精神还算可以,但是早晨和中午都没吃东西。我在想,如何开口动员他们去上级医院。
#19 回复 kdwk2006 2013-04-23 09:29:37 这得看看颅压高不高,还是颅压过低?现在拔管了吗?
#20 回复 yuanXUNHUI 2013-04-23 10:56:29 本帖最后由 yuanXUNHUI 于 2013-4-23 10:57 编辑

4、21号,我们也做了一个跟这个病人非常相似的病人,蝶骨嵴处蛛网膜囊肿合并左侧广泛慢性硬膜下血肿,我们做了个颞瓣,血肿包膜非常完整,血肿完全在包膜内,蛛网膜囊肿内无血肿,我们镜下切除大部分血肿包膜及蛛网膜囊肿,打通蛛网膜下腔,术后引流管先低,后平耳道,恢复非常不错。后来我们总结手术应该用小号的扩大翼点入路更好。
楼主这个病例,感觉术前应该交代好了钻孔的局限性了。感觉应该再开颅手术。
#21 回复 神经病人无烦恼 2013-04-24 23:07:49 回复 20# yuanXUNHUI

谢谢指教! 今天上午复查CT了,右侧颞肌蛛网膜囊肿还是老样子,左侧外侧裂池处的蛛网膜囊肿已经破了,但是基本填充了CSF,还是那么大,和硬膜下原来术前的积液量又差不多了,还多了硬膜外血肿,不过不大,并且变淡了。患者感觉良好,头也不闷了。只是感觉胃胀,吃不进东西。我感觉第一次手术还是有必要做的,因为硬膜下CSF有血,做分流手术是不合适的,必须等CSF里的血引流、置换赶紧了才能做腹腔分流。
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