张锡纯诊脉

楼主 暖阳阳199 2012-05-14 00:07:15 一代**、近代名医,盐山张锡纯,是一位善于继承,又勇于开拓进取的医家。他注重实践,临证辨治,精于脉法,且多深邃之见。张氏有云:“医家四诊,以辨证为最要。医者终身临证,而于诊脉之际,总觉游移而无确据。此固因脉法之难学,实亦脉学之出,不能简要详明,令人一目了然也。”余以研习张良之学,就《衷中参西录》中脉法,试为下述
(一)三部总看
张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法,认为“脉虽分布位,而其大致实不分布位”,“一身之中,无论何处气虚,脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说,但三部分诊以候脏腑诊法,却很少用。
著中记述脉象近三十种,其中以“弦浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多,以各脉象主证为:
1.弦脉:主肝血少,肝阴虚,肝火浮动,或疼痛。常见:
(1)左脉弦细、无力。见于产后下血,血陷气陷,肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细,因气虚,故无甚起伏;又血虚,是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱,而致小便小利,阴虚水肿。
(2)左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损,肝肾阴亏,阴虚不能潜阳,肝胆急火炎起,或肝火与肝气相并,冲激胃腑,致胃气不得下行,或冲气因虚上冲,并迫胃气上逆,吐血,咳逆。脉似有力,而非真有力,李土材脉诀谓“直上直下,冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者,见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者,兼肝气郁结。
(3)左脉弦细、硬,而右脉濡兼沉者,湿痰留饮,中焦气化不足。
(4)右脉弦细、无力。土为木伤,脾胃失于健运,胁痛,胃脘痛。
(5)右脉弦硬、有力、长,大于左脉。冲气上冲,胃气不降,胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽,中风,吐血。若重按不实者,皆有气血亏损。
(6)左右脉弦细、无力。气血两亏,痢,肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒,不能运化饮食下行,致成留饮。或气血虚衰,又劳心过度而痰饮盛。兼迟,则为寒饮结胸,阻塞气化。弦细甚,则心肺脾胃阳分虚惫,不能运化精微,以生气血。
(7)左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏,肝木之盛。冲气上冲过甚,迫其胃气不降,膈食证,或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。
(8)左脉平和、微无力;右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。
综之,弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦,已阴虚不能潜阳,肝火浮动;右脉弦,已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚,兼沉者肝气郁。细而无力者气虚,硬而有力者虚火盛。其治,以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。
2.浮脉:主气血亏虚。常见:
(1)左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升,阴虚不能潜阳,心虚不寐,皆阴亏火盛。
(2)右脉浮芤。气血亏极,阳气上浮,虚劳。兼数,为阳气外越而热。
(3)左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄,或心肺阳虚,脾胃气弱。兼数者,阴阳两虚,阳虚则元气不能自摄,阴虚则肝肾不能纳气,见于喘息、膈食。
3.数脉:主阴虚,或气虚。常见:
(1)左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象,咳痰,吐血。
(2)左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气,虚劳发热而喘,喘证脉多数。
(3)脉数八至,按之即无,已属危证。久病见此,诚难挽回;新病见此,当急挽图。
4.微脉:主气虚、气陷。常见:
(1)左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热,或肝虚胁痛。
(2)右脉微弱,气陷。
(3)左右脉微弱、细,或见于两寸。大气下陷,中风,久痢虚寒,下焦虚惫,气虚滑脱,或气虚燥结。兼迟者,素有寒饮,风寒陡袭,寒饮凝结。兼沉者,肾气不能上潮于心而心肾不交。
5.细脉:主气血亏虚,或大气下陷。常见:
(1)左脉细弱。气血虚,吐血,咳嗽。
(2)右脉细。胸中大气下陷。
(3)左右脉细微无力。气血两亏,噎膈。兼沉者,上焦气陷于下焦。
6.沉脉:主心肺阳虚。常见:
(1)左脉沉弦。肝气郁滞不能条达,或气不通畅,肝郁呕逆,腰疼。
(2)右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。
(3)左右脉沉细。心肺阳虚,不能宣通脾胃,痰饮。兼迟,或大气下陷又心肺阳分虚损。沉牢者,膈上瘀血,肺病,吐血。
(4)左右脉沉弦迟。肠中冷积。
(5)伤寒脉沉细,多为阴证;温病脉沉细,多为阳证。
(6)左右脉沉、有力。实热郁于下焦,癃闭。
7.迟脉:主寒饮,大气下陷。常见:
(1)左右脉迟。寒饮,咳吐痰涎。兼濡者,脾胃虚寒,不能运化饮食。
(2)左右脉迟而无力。大气下陷,气郁。
8.洪脉:主热。常见:
(1)右脉洪长有力。胃气因热不降,血随逆上升,吐衄。
(2)左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降,吐衄。或阳明府实,心肝内热挟阳明之热上攻。或实热痢。兼数者,纯是热象。
9.滑脉:主痰热及气血虚。常见:
(1)右脉滑实。外感稽留肺胃,咳嗽,痰饮。
(2)左右脉滑而有力。湿热壅滞,或心中气血虚损,心下停有痰饮,惊悸不眠。两寸滑甚者,痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。
(3)左右脉滑而无力。上盛下虚。
另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲,芤脉见于失血,大脉见于胃气上冲、失血,弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络,及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象。
概括张氏脉法,脉象可分为三类:
(1)弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚,肝血虚,阴不潜阳,肝火浮动,肝火盛,冲气、胃气上冲,及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多,其病机为肝肾阴虚,乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。
(2)微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷,气血亏虚,阳气虚,阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足,无以气化,故其病机为脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面,即肝肾阴虚和脾胃阴虚,构成了张氏“阴常不足”论的中心,也是张氏“阴血学说”的主要内容。
由肝肾阴虚而阳浮火盛,脉显太过;由脾胃阴虚,阳无以化,而气虚、气陷,脉显不及,然皆本虚之征象。
(3)洪、滑、数、有力等,见于阳热、痰热、湿热诸证,皆属邪盛。阳热实证。此即张氏病机论“阳常有余”之谓。
可知,张氏脉学,是和他的“阴常不足,阳常有余”的病机之论是一体的。(张锡纯有这样的医论?本人待查)
(二)三部二候
1.肝肾之阴为根
张氏以三部总看诊脉法,配合诊尺部以候肾,以诊脉之“根”。
(1)尺脉无根,左右脉浮而动,浮濡,见于肝肾虚极,阴阳不相维系,而有危在顷刻之势,当急防虚脱。尺脉无根,寸部摇摇,即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无,乃肾阴将竭,肝风已动。
(2)尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡,为肝肾阴虚,下焦气化虚损,不能固摄。尺脉重按虚者,肾真阴虚损,不能与真阳维系,真阳脱而上奔。
(3)尺脉甚弱。阳升而阴不能应。
(4)左右脉微弱,尺脉尤甚者,见于下焦虚寒,久痢下。
(5)左右脉平和,尺脉重按有力者,见于肾经实热。
张氏脉法认为,脉之根,一在尺部,一在沉取。如左脉沉取,即可候“气之根”,病虽凶险,其脉有根者,亦可救治。
2.脾胃之气为神
张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法,而常用“三部总看,二候”浮、沉取法,以有力、无力,候脉之神。
(1)脉有力、按之甚实,其洪大无伦者,见于阳明府热至极。又浮数者,经虚热。沉者,实热郁于下焦。或脉有力而弦长,皆为湿热有力,即有神之脉。
(2)脉之“有力”,当辨真假。真有力者,当于敦厚和缓中见之,此脾胃之气化壮旺,能包括诸脏。脉真有力,皆当有洪滑之象,洪者如波涛叠涌,势作起伏,滑者指下滑润,累累如贯珠。若脉象弦直,既无起伏之势,又无贯珠之形,虽大而有力,实非真有力之象,乃脾胃真气外泄,冲脉逆气上千之证,慎勿作实证治。
张氏认为,脉之神,一在有力、无力,一在和缓。五行之中,土包括四行,六脉中皆和缓为贵,”以其饶有脾土之气。即有神也。
可见,张氏脉法,根、神之候,一在肾,候阴血之存亡;一在脾胃,候气之盛衰及阴血之盛衰。
(三)结语
脉法,在张氏著中无专章论述,乃散见于书中治例、医案之记述中,故非泛泛之谈。他“三部总看”配尺部,和“三部二候”浮、沉取的诊法,是在实践中形成和发展的。余对张氏脉法,证之多年、临证实践,深感其论述独到,又深合脉学之精义;临证易行,而无繁复之累;切合病机,而标本攸分,实能开“胸中了了,指下难明”之疑塞。他的脉法,源于中医经典古义,又承李东垣、朱丹溪,并及喻嘉言、李中梓诸家,但不囿于李、朱之见。他匠心独运,斟酌化裁,出新意于法度之中,融脾胃、阴血之说,独辟溪径,而有所创见和发展,形成了以“阴常不足,阳常有余”为病机,以肝肾、脾胃为核心的脉学体系,而独具特色。

张锡纯脉诊发微

近代名医张锡纯著《医学衷中参西录》,影响深远。重温该书,体会张氏对脉诊亦多有发微创新,感悟颇深。
辨外感与内伤
脉象浮,为外感 张氏在寒解汤验案中载:一少年,孟夏长途劳役,得温病医治半月不效。张氏诊视,见其两目清白,竟无所见;两手循衣摸床,乱动不休,谵语不省人事,其大便仍每日一两次。诊其脉“浮数,右手之浮尤甚,两尺按之即无。”张氏分析:虽然病势垂危之极,但脉浮表明病仍在太阳,且“右寸浮尤甚”,为将汗之势;其之所以将汗而不汗者,乃人身之有汗,如天地之有雨,应天地阴阳和而后才能有雨,人身亦阴阳和而后才汗。此证因为“尺脉甚弱”,阳升而阴不能应,故而无汗则表证不解。对此,张氏运用大润之剂,峻补真阴(熟地黄、玄参、阿胶、枸杞之类,约重六七两,煎汤一大碗,徐徐温饮下,一日连进两剂),济阴以应阳,即日大汗而愈。此案表明:病人右脉寸浮,虽表证仍在,但内伤正虚已现,故“右寸之浮大甚”,但两尺按之即无,表明两手尺脉均弱甚。未提左脉,表明左寸无浮象。虽有外感太阳表邪未除,但正气虚象毕露。表证汗解,观“非必发汗之药始发汗也”,张氏大补真阴,以阴阳和达表从汗解之妙。
左脉大于右脉,从外感论治 张氏记录一验案:周宝和,二十余岁,得温病,医者用药清解之,旬日其热不退。张氏诊其脉“左大于右一倍,”且“按之有力”。张氏分析认为:如果寒温之邪传入阳明,其“脉皆右大于左”,因为右脉阳明属脾胃也,因而认为“阳明之脉在右也”;因此,张氏认为“此证独左大于右,乃温病之变证”也;故从外感论治,方用小剂白虎汤(生石膏用五钱),重加生杭芍两半,煎汤两茶杯顿饮之,须臾小便一次甚多,病若失。
右脉大于左脉,从内伤论治 张氏验案:陈某,年四十余,自正月中旬,觉心中发热懒食,延至暮春,其热益甚,常腹痛,时或泄泻,舌苔微黄,其“脉右部弦硬异常,按之甚实”。张氏认为:其“脉象不为洪实而弦硬之象者”,因胃土受侮。亦从肝木之化也;此乃外感伏邪,因春萌动,传入胃腑,久而化热,而肝木复乘时令之旺以侮克胃土所致也。因此,治用滋阴泄热之法,药用生杭芍、山药、滑石、玄参各一两,甘草、连翘各三钱,煎服一剂,热与腹痛皆愈强半,且“脉象已近和平”,又将芍药、滑石、玄参各减半,又服一剂而痊愈。
辨肝之虚实
脉弦而有力,主肝胆火盛 张氏有一验案为:一人年过四旬,胁下掀疼,大便七八日未行,医者投以大承气汤,大便未通而胁下之疼转甚(张氏注,通而未下者,此乃为实热也),张氏诊其脉“弦而有力”,知其为肝气胆火恣盛也,投以金铃泄肝汤(川楝子、乳香、没药,三枝、莪术、甘草)加柴胡、龙胆草,服后须臾大便下,胁疼顿愈。
左关主肝 张氏验案:一妇人,年二十余,因与其夫反目,怒吞**,已经救愈,忽发喘逆,迫促异常,须臾又呼吸停顿,气息全无,约十余呼吸之顷,手足乱动,似有畜积之势,而喘复如故,若是循环不已,势近垂危,延医数人此不知为何病。后张氏为其诊脉,其脉“左关弦硬”,“右寸无力”。静思良久,恍然悟到:“此必怒激肝胆之火,扶下焦冲气上冲胃气”,欲治此证,非一药而兼能升陷降逆不为功,随用桂枝尖四钱,煎汤饮下,须臾气息调和如常。或问:桂枝辛散温通之品,为何有降逆之功?张氏谓:桂枝其花开于中秋,是桂之性原得金气而旺,且味辛属金,故善抑肝木之盛使不横恣,而桂枝之枝形如鹿角,直上无曲,故又善理肝木之郁使之条达也;且其味甘,故又善和脾胃,能使脾气之陷者升,胃气之逆者下降。一疏肝之郁,二平喘之逆,三调气之升降。
左关微弱为肝虚 张氏验案:周某,年三十许。当大怒之后,渐觉腿疼,日甚一日,两月之后,卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余,皆有舒肝理气之药,病转加剧。张氏诊其脉,发现“左部微弱异常”(左关脉),且病人自言凡疼痛之处皆热。张氏恍悟出:怒则伤肝,伤肝者,乃伤肝经之气血;气血伤则脉弱随之,故其左部脉象如也。其腿疼者,肝主疏泄,中藏相火,肝虚不能疏泄,相火即不能逍遥流行于周身,以致郁于经络之间,与气血凝滞而作热作疼,所以热剧之处疼亦剧也。对此张氏重用山萸肉一两,加知母、当归、丹参、乳香、没药,连服10剂,热消疼止,步履如常。其门生万泽东,治一壮年子,因屡经恼怒之余,腹中常作疼。他医用通气、活血、消食、祛寒之药,皆不效。万泽东诊其“脉左关微弱”,知其系怒久伤肝,肝虚不能疏泄也。随用山萸肉二两,佐以当归、丹参、柏子仁,连服数剂,腹痛遂愈。张氏辨治一少年,其肝脏素有伤损,“左关脉独微弱”,一日忽胁下作疼,张氏单用柏子仁一两,煎汤服之立愈。张氏认为“柏子仁禀金水之气,水能滋木,如统师旅者之厚其饷也;金能镇木,如统师旅者之严其律也,滋之镇之,则肝木得其养兼得其平,将军之官安其职矣。张氏还曾治一女郎,因怒气伤肝经,医者多用理肝之品,至其虚弱,坐时左半身常觉下坠,卧时不能左侧,诊其脉,“左关微弱异常”,知其肝虚,遂重用生黄芪八钱以升补肝气,又佐以当归、山萸肉各数钱,一剂知,数剂痊愈。
张氏所创镇肝熄风汤治中风证,首辨为“脉弦长有力”,或“上盛下虚”;若“尺脉重按虚者”,加入熟地黄、山萸肉。镇肝熄风汤因其名可知治肝之理,而“脉弦长有力”主肝火上盛,“尺脉重按虚者”为下焦有虚。张氏治刘铁珊将军,其脑中常觉发热,时或眩晕,心中烦躁不宁,“脉象弦长有力,左右皆然”,诊为脑充血证,投以镇肝熄风汤,加地黄一两,连服数剂,脑中不觉热,后减地黄用量,服药旬日,脉象和平。又治一新妇,过门旬余,忽然头痛。他医不效,张氏诊其“脉弦硬而长,左部尤甚”,知其肝胆之火上冲过甚也。遂用镇肝熄风汤。加龙胆草,服两剂头不痛,而“脉象依然有力”,又去龙胆草加地黄,服药数剂,“脉象如常”。从镇肝熄风汤可看出,张氏认为肝脉为弦在左为主,而尺脉弱者则为肝阴之不足,故方中有平肝、镇肝的赭石、龙牡,又有滋阴补肝的龟板、芍药、玄参、天冬,还有疏肝之麦芽、茵陈,可谓是顺从肝之特性,充分体现张氏对肝脉认识与研究至深之理。
白虎汤证脉象辨
白虎汤证脉当洪滑 白虎汤方三见于《伤寒论》。一在太阳篇,其脉浮滑;二在阳明篇,治三阳合病自汗出者;三在厥阴,其脉滑而厥。张氏认为,白虎汤证之脉象当如洪滑无疑,如果其脉为洪滑者,知其为阳明腑实证,投以大剂白虎汤原方,其病必立愈。在石膏解及寒解汤验案中,张氏变通应用白虎汤,其效如神。视其脉象均为洪、滑、数而有力之脉证,张氏辨析白虎汤证在《伤寒论》太阳篇,其“脉浮滑”,知病在表,于是加薄荷,或加连翘、蝉衣(即为寒解汤),服后须臾即可由汗解而愈。
白虎汤证脉证不一时,方用白虎加人参汤 张氏认为,病人若有白虎汤证,但其脉象非“浮滑”而数或弦硬,或洪滑而重按无力者,或虽有力而数逾六至,或年过五旬,或在劳心劳力之余,或其人身形素羸,即便非在汗吐下后,渴而心烦者,当用白虎汤时皆宜加人参。张氏临证多年,治寒温实热用白虎加人参汤,恒多于用白虎汤;凡遇“脉过六至者”,恒用生淮山药一两代方中梗米;若遇阳明实热,又兼下痢者,方中用白芍一两代知母;若妇人产后患寒温实热者,亦以山药代梗米,玄参代知母。临床效验病案不计其数
#2 回复 冯文全 2012-05-14 11:10:00 不错不错,用心良苦,多谢楼主分享
#3 回复 一步一步走 2013-04-07 17:48:13 张氏衷中参西录是我拜读道第一本书籍,受益匪浅。
#4 回复 chenbishun111 2013-05-02 16:26:08 好贴
#5 回复 goastpig 2013-05-10 10:44:28 脉学真的太玄妙了 还是不能完全理解啊
#6 回复 xiaoqi0305 2013-07-14 21:15:55 脉学。。真难!找不到学习的方向
#7 回复 fxj0808 2013-08-01 17:23:55 老生常谈,非实践不能领会
#8 回复 香水百合82 2013-09-17 15:15:24 同意楼上的说法,脉诊需老师带才能学好
#9 回复 lcj5656 2020-12-21 22:45:25 好的思路,。。。,,
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