室性心律失常
l****y
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本帖最后由 lyszyyy 于 2011-12-11 21:56 编辑
由中华医学会举办的有关全国临床医学新进展学术会，参会人员来自全国各地，内容有临床思维与哲学，液体复苏，心肺脑复苏，栓塞与抗凝，代谢综合征的诊疗，药物代谢性相互作用，抗生素的最新进展与合理应用，急救设备应用问题，室性心律失常的诊治急诊临床思维，液体复苏等内容。
在提到室性心律失常内容时，北京[根据相关法规进行屏蔽]总医院急诊科孟庆义主任作了如下阐述
室性早搏是临床中最常见的心律失常之一。
① 病因：见于任何病因的心脏病，多见于冠心病、心肌病、心肌炎；也可发生于没有器质性心脏病的患者。60%以上的正常人有室性早搏。
② 症状：
常见症状为心悸，症状轻重主要与患者的耐受性有关。
室性早搏的治疗：
室性早搏的治疗需要综合考虑患者有无器质性心脏病、早搏发作的频繁程度以及患者的症状等因素。
* 没有器质性心脏病，没有症状：无需治疗；
* 有症状或因心理不适应坚持要求治疗：
首先使用 β受体阻滞剂。无效者也可使用I类、III类抗心律失常药。
* 治疗早搏的目的在于改善预后而不是抑制早搏本身。AMI晚期室早应避免应用Ic类抗心律失常药。
2、R-on-T phenomenon
易损期：
相对不应期开始时有一较短时间，由于心肌纤维复极不均匀，有些纤维已经恢复应激期，有些则处于不应期，若此时期内给予较强的**，易引起折返激动导致纤维颤动。
心室肌的易损期位于Ｔ波顶峰之前约３０毫秒处，心房肌则在Ｒ波降支或Ｓ波上。
R在T现象: 也称T波截断现象;心电图上室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在Ｔ波顶峰之前约３０毫秒的易损期, 易引起心室颤动或室速。
R在T现象:
也称T波截断现象;心电图上室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在Ｔ波顶峰之前约３０毫秒的易损期, 易引起心室颤动或室速。
3、R on P现象
患者，男，58岁。反复胸痛2年，加重伴气促2 h，于1999年9月12日急诊入院。既往曾因急性下壁心肌梗死住院，冠状动脉造影示右冠状动脉中段100%狭窄，回旋支80%，左前降支95%狭窄，后来对右冠状动脉行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，术后好转出院。既往有高血脂、糖尿病史。体检：神志清楚，精神欠佳，呼吸稍促，血压96/60 mmHg，两肺底可闻及少许湿?音，心界向左下扩大，心律100次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音。心肌酶：肌酸激酶1 892 u/L，肌酸激酶同工酶68 u/L，电解质正常。心电图示窦性心律，V1～6导联ST段弓背样抬高。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。经尿激酶200万u静脉溶栓，肝素钠、低分子肝素钙抗凝，扩冠等处理，患者逐渐好转。至9月27日患者活动后胸痛再次发作，伴气促。
心电监护显示窦性心律，偶有室性期前收缩，多次出现R on P现象诱发短阵性室性心动过速。如图1所示，窦性心律，HR 105次/min，P-R间期16 s，宽大畸形的室性期前收缩在窦性P波之上形成R on P现象，紧接着出现一串宽大畸形的QRS波，R-R间隔略不匀齐，频率155次/min。
R on P现象是发生于窦性P波顶峰上的室性期前收缩，大多是室内异位起搏点自律性突然增高引起，属病理性期前收缩。
有人认为R on P现象的室性期前收缩较R on T更易诱发室性心动过速和心室颤动，其机制尚不十分明确。
Tye认为心房收缩对心室有牵拉作用，使受损区心肌与正常心肌组织之间的边缘区的病理生理状态发生了改变，导致激动折返室性心动过速。
3.早博后T波改变
4、良性室早
• 患者无器质性心脏病；
• 偶发和单源性室早；
• 活动后减少；
• QRS波无明显切迹、升支及降支规则；
• QRS波振幅常≥ 10 mm 、
• 时间常＜0.14 s；
• 右室性室早；
• 无RonT、RonP、RonU
• ST段不清；
• T波与R波反向,前肢长；
左室假腱素所致室早
• 1906年Keith及Fleck注意到左室条束，并认为是左束支的一部分，其中含有浦肯野纤维，当心脏机械性伸展时增加了浦肯野细胞的自律性。
• 条束附着在左室壁，可触发室性早搏，其特点为运动可使早搏消失，这是因为心律加快，左室容量相对减少，减轻了条束的牵张力。
• 左室条束是健康人引起室早的常见原因之一，可视为功能性室早。
• Perry认为凡具有以下三种情形的室早可能与左室条束有关：
• ①年轻人发生室早临床无器质性心脏病依据者。
• ②室早在运动后随心律加快而消失，呈心律依赖性。
• ③常为单源性室早，但也有多源性，甚至出现室性心动过速。
良性室性早搏的治疗
• 存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病.
• 治疗目的在于缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受。
• 无症状的良性室早无需治疗。
• 有症状的良性室早要对症状做具体分析
• 如有心理紧张或医源性因素，应耐心解释病情，解除紧张和顾虑
• 确实存在有与室性早搏相关的症状，可用药物包括抗心律失常药物.
• 对症状明显而一时无法耐受者，可首选ß阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者
• 也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）
• 不宜选用Ia类或III类药物
• 尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果
• 不论ß阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用
2011-09-08 14:10:49 3293 浏览
由中华医学会举办的有关全国临床医学新进展学术会，参会人员来自全国各地，内容有临床思维与哲学，液体复苏，心肺脑复苏，栓塞与抗凝，代谢综合征的诊疗，药物代谢性相互作用，抗生素的最新进展与合理应用，急救设备应用问题，室性心律失常的诊治急诊临床思维，液体复苏等内容。
在提到室性心律失常内容时，北京[根据相关法规进行屏蔽]总医院急诊科孟庆义主任作了如下阐述
室性早搏是临床中最常见的心律失常之一。
① 病因：见于任何病因的心脏病，多见于冠心病、心肌病、心肌炎；也可发生于没有器质性心脏病的患者。60%以上的正常人有室性早搏。
② 症状：
常见症状为心悸，症状轻重主要与患者的耐受性有关。
室性早搏的治疗：
室性早搏的治疗需要综合考虑患者有无器质性心脏病、早搏发作的频繁程度以及患者的症状等因素。
* 没有器质性心脏病，没有症状：无需治疗；
* 有症状或因心理不适应坚持要求治疗：
首先使用 β受体阻滞剂。无效者也可使用I类、III类抗心律失常药。
* 治疗早搏的目的在于改善预后而不是抑制早搏本身。AMI晚期室早应避免应用Ic类抗心律失常药。
2、R-on-T phenomenon
易损期：
相对不应期开始时有一较短时间，由于心肌纤维复极不均匀，有些纤维已经恢复应激期，有些则处于不应期，若此时期内给予较强的**，易引起折返激动导致纤维颤动。
心室肌的易损期位于Ｔ波顶峰之前约３０毫秒处，心房肌则在Ｒ波降支或Ｓ波上。
R在T现象: 也称T波截断现象;心电图上室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在Ｔ波顶峰之前约３０毫秒的易损期, 易引起心室颤动或室速。
R在T现象:
也称T波截断现象;心电图上室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在Ｔ波顶峰之前约３０毫秒的易损期, 易引起心室颤动或室速。
3、R on P现象
患者，男，58岁。反复胸痛2年，加重伴气促2 h，于1999年9月12日急诊入院。既往曾因急性下壁心肌梗死住院，冠状动脉造影示右冠状动脉中段100%狭窄，回旋支80%，左前降支95%狭窄，后来对右冠状动脉行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，术后好转出院。既往有高血脂、糖尿病史。体检：神志清楚，精神欠佳，呼吸稍促，血压96/60 mmHg，两肺底可闻及少许湿?音，心界向左下扩大，心律100次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音。心肌酶：肌酸激酶1 892 u/L，肌酸激酶同工酶68 u/L，电解质正常。心电图示窦性心律，V1～6导联ST段弓背样抬高。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。经尿激酶200万u静脉溶栓，肝素钠、低分子肝素钙抗凝，扩冠等处理，患者逐渐好转。至9月27日患者活动后胸痛再次发作，伴气促。
心电监护显示窦性心律，偶有室性期前收缩，多次出现R on P现象诱发短阵性室性心动过速。如图1所示，窦性心律，HR 105次/min，P-R间期16 s，宽大畸形的室性期前收缩在窦性P波之上形成R on P现象，紧接着出现一串宽大畸形的QRS波，R-R间隔略不匀齐，频率155次/min。
R on P现象是发生于窦性P波顶峰上的室性期前收缩，大多是室内异位起搏点自律性突然增高引起，属病理性期前收缩。
有人认为R on P现象的室性期前收缩较R on T更易诱发室性心动过速和心室颤动，其机制尚不十分明确。
Tye认为心房收缩对心室有牵拉作用，使受损区心肌与正常心肌组织之间的边缘区的病理生理状态发生了改变，导致激动折返室性心动过速。
3.早博后T波改变
4、良性室早
• 患者无器质性心脏病；
• 偶发和单源性室早；
• 活动后减少；
• QRS波无明显切迹、升支及降支规则；
• QRS波振幅常≥ 10 mm 、
• 时间常＜0.14 s；
• 右室性室早；
• 无RonT、RonP、RonU
• ST段不清；
• T波与R波反向,前肢长；
左室假腱素所致室早
• 1906年Keith及Fleck注意到左室条束，并认为是左束支的一部分，其中含有浦肯野纤维，当心脏机械性伸展时增加了浦肯野细胞的自律性。
• 条束附着在左室壁，可触发室性早搏，其特点为运动可使早搏消失，这是因为心律加快，左室容量相对减少，减轻了条束的牵张力。
• 左室条束是健康人引起室早的常见原因之一，可视为功能性室早。
• Perry认为凡具有以下三种情形的室早可能与左室条束有关：
• ①年轻人发生室早临床无器质性心脏病依据者。
• ②室早在运动后随心律加快而消失，呈心律依赖性。
• ③常为单源性室早，但也有多源性，甚至出现室性心动过速。
良性室性早搏的治疗
• 存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病.
• 治疗目的在于缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受。
• 无症状的良性室早无需治疗。
• 有症状的良性室早要对症状做具体分析
• 如有心理紧张或医源性因素，应耐心解释病情，解除紧张和顾虑
• 确实存在有与室性早搏相关的症状，可用药物包括抗心律失常药物.
• 对症状明显而一时无法耐受者，可首选ß阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者
• 也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）
• 不宜选用Ia类或III类药物
• 尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果
• 不论ß阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用
