跟师笔记十四 养阴祛风治牙痛、舌痛

　　赵某，女，70岁。2011年4月10日就诊于山西中医学院第二中医院高建忠。持续性牙痛、舌痛10余天，口服抗生素、中草药及“齿痛消炎颗粒”等中成药，牙痛、舌痛不减，近5日反增干咳，自购“止咳立消丸”等药服用，也无效。刻诊：口干，入夜尤甚，不喜多饮，纳食欠佳，大便偏干。舌质暗红，少苔，脉细弦数。证属肺胃阴伤，风痰阻络。治以养阴祛风，化痰通络为法。方用增液汤合牵正散加减。处方：生地12克，玄参12克，麦冬12克，沙参12克，僵蚕12克，全蝎6克，白附子9克，桔梗12克，当归9克，生甘草6克。4剂，水煎服。

　　上方服4剂，牙痛、舌痛俱失，咳嗽缓解，继用增液汤加减治疗而愈。

　　按：本案患者为七旬老人，持续牙痛、舌痛10余天，以常法进服清泻阳明之药不效。口干，入夜尤甚，舌苔少，脉弦数。辨证属阳明阴虚为本，处以增液汤加沙参以救阳明欲竭之液。阴不足者，阳必上亢而内燔。患者牙痛为标，苦寒不效而反增咳嗽，前医以常法止痛而未见寸功。高建忠从舌质暗红着眼，认为在阴虚火炎的基础上如果伴有气、血、津液的瘀滞不通，那么常规方法很难奏效。牵正散乃为风痰瘀阻络脉所致的疼痛而设。而在临床上，气滞、痰凝、血瘀往往不是单独出现的，三者常相互影响而相并出现，只是所占比例不同。此案用牵正散来除络脉瘀阻之风痰。病在口齿，加一味桔梗而载药上行，且桔梗兼有宣肺、祛痰、止咳的作用。案中当归用之尤妙，养肝血而熄肝风。与全蝎相配，方中全蝎“色清善走，独入肝经，风气生于肝，为搜风之主药”。二者合用，有平肝风、养肝血之妙。

　　牵正散出自《杨氏家藏方》,原文“治口眼歪斜，白附子、白僵蚕、全蝎（去毒，各等份，并生用）上为细末，每服一钱，热酒调下，不拘时候”。原书将此方列于“中风方四十一道”之下，治中风口眼歪斜。对于该方的理解，吴昆认为“斯三物者，疗内生之风，治虚热之痰”。而内风、虚痰，皆非秦艽、防风、细辛、半夏之属所能疗。固此三味用其热以攻热，用其毒以攻毒，合“同气相求”、“衰之以属”之意。费伯雄论此方病机为“太阳、阳明两经之风痰蕴热所致。”验之于本案，此肺胃阴伤，阴虚而生内风。虚风生痰，阻滞经络，用此方甚为相合。

　　增液汤出自《温病条辨》，吴鞠通谓：“此方所以代吴又可承气养荣汤法也，妙在寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”后世医家将本方作为“增水行舟”的代表方剂。张秉成《成方便读》“其津枯者，非甘寒养阴，增水行舟之法，何以使肠中坚结之浊，顺流而下，此方妙在寓泻于补”之说，可以看作是前人医家用增液汤之常法。

　　高建忠老师在《临证传心与诊余静思》中谈及对增液汤变法的思考，源于家乡一位中焦虚寒患者，过服温补阳明之剂伤及阳明之阴而致阴虚火炎之牙痛，就诊于当地一老中医，处以增液汤加知母，三剂而牙痛如失。此方用于阴虚火炎之牙痛，可属增液汤之变法。但是增液汤不仅仅用于阴虚火炎之牙痛，高建忠老师在书中还提到一则医案，案中患者头顶闷痛如压10余年，辨证属阳气不足、风寒湿痹，处以羌活胜湿汤效佳，患者后又自行配服10剂，服后渐至脘腹胀满不适，以为受寒引起，自己又冲服干姜一匙，服后竟至腹胀满难忍，后就诊于高建忠老师，辨证属燥热伤阴所致，以养阴清热为主，佐以通降腹气。处方为增液汤加知母、炒槟榔，三剂腹胀满尽除。看来，胃阴亏虚可以引起牙痛，同样也可以引起腹胀。后来读及高建忠批注的《增评柳选四家医案·评注静香楼医案上卷》中的第4个案，说：“阴不足者，阳必上亢而内燔。欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也。”高建忠老师在旁批注：“此方用于服热药而火炎者，佳！非三黄石膏能为功，亦非银、翘、菊、薄所能及。”此书中第8个案：“……阴气益伤，致有心烦、体痛、头疼等证。是当滋养心肝血液，以制浮动之阳也。生地、玄参、麦冬、石斛、丹皮、知母、茯苓、甘草。”可见，阳明阴虚一途，可致便秘、牙痛、腹胀、心烦、体痛、头疼等症，应该也可归入东垣所谓“内伤脾胃，百病由生”范畴。

(中国中医药报，2011年8月4日）