跟师笔记十三 读《临证传心与诊余静思》1

此读《阳布津行，咳止便畅》一文记：

原文：

咳嗽难医，尤其是久咳和反复咳嗽，这是古今医家共识。笔者在读清代医家黄元御所写的《四圣心源》时，注意到书中治疗咳嗽只有一证一方，原文是这样的：“咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、细辛。姜苓五味细辛汤：茯苓（三钱），甘草（二钱），干姜（三钱），半夏（三钱），细辛（三钱），五味（一钱，研）。煎大半杯，温服。其甚者，则为齁喘，可加橘皮、杏仁，以利肺气。若肺郁生热，加麦冬、石膏，清其心肺。若胆火刑金，加芍药、贝母，以清胆肺。劳嗽吐血，加柏叶，以敛肺气。若感冒风寒，喷嚏流涕，头痛恶寒，加生姜、苏叶，以解表邪。”一代大医黄元御为什么如此治咳？

体会：

这段文字，老师首先带我们与黄元御做了一次穿越时空的交流。黄元御治咳嗽用“姜苓五味细辛汤”，此亦是“比证立方之道”。

这段文字选自《四圣心源》杂病解上的咳嗽根结。

黄师的题目起得有意思，标题较“咳嗽根结”，顾名思义，此段文字道出了咳嗽的根结，所谓根结者，根本也。

如老师在段尾的一句设问，“一代大医黄元御为什么如此治咳”？

首先定位，咳嗽是哪儿的病变？

虽《内经》说“五脏六腑皆令人咳。但是在这里，黄师认为“咳嗽者，肺胃之病也”。

咳嗽因何而作？

黄师伸出右手往下一划，说“胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰。呼吸安静，上下无阻，是以不嗽”。这本是肺胃的自然秩序。一旦这个秩序被打破，那么胃土上逆，肺无降路，雾气壅塞不下（注：黄师在这里反复提到“雾气”，精微入肺，化为雾气，洒陈于五脏六腑。正合“治上焦如雾，非轻不举”之说），故痰涎生，呼吸壅碍而咳嗽发作。

咳嗽，胃怎么就不降了呢？

还是让黄师自己来回答吧，说胃之所以不降，都是因为胃阳虚。脾生湿，胃化燥。若燥敌其湿，则胃降而脾升；若湿夺其燥，则脾陷而胃逆。既然脾湿胜了胃燥，则气滞痰生自然为情理之事。此方中所以用茯苓、半夏、甘草之“根结”。

咳嗽之“饮”何来？

黄氏版的《素问。咳论》说“寒饮（包括寒食）入胃，从肺脉上达入肺则肺寒”。肺寒，此时若内外合邪，则为饮为咳。故老师引此段文字之首句便是“咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳嗽，必用干姜、细辛”，实际上还应该有五味子，虽然黄师在这里没说，但是他出的这张方子里有这味药。

说到这里，不仅多说一个话题。按照这个理论，我们夏天喝的“冰镇可乐”、“冰镇矿泉水”、“冰镇雪碧”等等的“冷饮”都会随着肺经而入肺，令人肺寒。若再与外寒内外合邪，则人咳嗽。此所以夏日小儿有咳嗽者，师用小青龙以通阳化饮之故。

尽管黄元御在这里写了很多理论性的东西，但是细细的看这张方子，如果我们试图从脏腑辨证来解释的话，可以隐约感觉到这是治胃和肺的。

如果我们从病因辨证来理解的话，此方为治痰和饮的。即“胃家痰，肺家饮”！

原文：

读及清代医家陈修园的《医学实在易》，见有“本病无一定之方，然水饮二字，为咳嗽之根。”一句，恍然大悟。

体会：

陈修园在《时方妙用》中说“咳嗽症，方书最繁，反启人多疑之惑。其实不若虚实二症，实者，外感风寒而发；虚者，内伤精气而生也。总不离乎水饮。金匮以小青龙汤加减五方，大有意义。小柴胡汤自注云：‘咳嗽。去人参加干姜、五味子’。人多顺口读过，余于此悟透全书之旨，而得治咳嗽之秘钥”。

看来陈修园此处的“秘钥”就是老师在原文中提到的“然水饮二字，为咳嗽之根”。

原文：

此后，笔者在临床上惯用小青龙汤方治疗久咳和反复咳嗽，取效颇佳。

体会：

老师的这句话实实在在的从临床中得来。笔者亲见用此方应手而效者，不胜枚举。此处不必赘言。但这句话中的“久咳”和“反复咳嗽”却颇值得玩味。

多久的咳嗽算久咳？多久发作一次的咳嗽算反复咳嗽？

对于这两个问题的回答，我们不妨从老师书中提到的这则病案中寻找答案。

原文：“冯某，女，48岁，干部。2007年12月14日初诊。主诉近1周来咳嗽较甚，呈发作性、痉挛性咳嗽，影响睡眠。痰粘不利，咽痒不舒，纳可，便秘，不喜饮水。近几年来每年冬季咳嗽缠绵”。患者的咳嗽不是几个月，而是几年，且冬季较为严重。这符合老师“久咳、冬咳为沉寒饮停的说法”。而反复咳嗽，指的是这个咳嗽呈“发作性、痉挛性咳嗽”。

原文：

本案中，咽痒为风邪残留，发作性、痉挛性咳也可佐证；久咳、夜咳、冬季咳为沉寒饮停，不喜饮水、脉沉弦也可佐证。因此治疗取用小青龙汤方祛风散寒，通阳化饮。痰粘不利非小青龙汤证表现，考虑有风邪、沉寒郁津化痰化热可能，故加用僵蚕、蝉衣、射干、浙贝母等清热化痰、散邪利咽之品。久咳不免耗散肺气，加之方中辛散之品群集，故白芍量大，且加白果，有敛肺保肺之义。寒去阳布津行，稍加润肠之品，便秘可解。阳气周身通达，头身温和，也属自然。

体会：

此处，老师将本案的辨证思维过程描述的详尽备至。

冬天的12月14日，正是寒冷的时候。

此病因肺家寒饮与外寒合邪而作。

辨证为小青龙汤证，但是典型的小青龙汤证的痰是稀白的，而此案中的痰是粘的。或许当有人辨证至此的时候，会心生困惑。能不能用小青龙？

答案是能。

饮邪郁滞日久，化热。蒸津为痰，黏腻不爽。这从理上可以说的通。

首方中辛温药中反佐辛凉之僵蚕、蝉衣、射干、浙贝。那么这个热的现象真的那么明显么？反复的读原案，发现其实热像并不明显。仅仅一个“痰粘不利”。可见老师对于病人症状描述的细微之处的把握和推理是非常细腻的。可以说是“明察秋毫”。

原文：

桂附地黄丸温补肾气，久服可缓壮一身之阳气，不失为阳气不足之体的善后良药。

体会：

此处恰恰体现了关于这种“过敏性咳嗽”治疗中，急则治标，缓则治本的原则。

而这种类似于过敏的体质，偏寒的较多一些。故用桂附地黄丸壮一身之阳气。