张英栋——从“欲解时”谈“六病”本质

●"升降出入"是人体阳气顺应自然规律运行的方式，时辰是自然界阳气变化规律的客观尺度，而"欲解时"是两者的结合。

●仲景以"欲解时"标志"六病"，让我们从中窥得"三阴三阳"的本质就是邪气中人深浅的阶段标志，即病位。

●此病位非指脏腑，非指经络，但与之均有关，是把脏腑经络中与外邪中人相关的内容提炼出来，组合成新的概念，无法用别的更具体的内容来解释，只能叫"三阴三阳"，其中已经包含了阴阳气的多少、虚实、寒热等内容。

在《伤寒论》现存原文中，有6条格式统一的"欲解时"条文，如"太阳病欲解时，从巳至未上"。这6条"欲解时"条文在《伤寒论》的其他传本中也都义理相同地存在着，只是文字上稍有出入，如上条在其他传本中作"太阳病欲解时，从巳尽未"。看来"欲解时"的问题在《伤寒论》研究中是无法回避的。笔者通过质疑目前对"欲解时"研究的共识，试探这6条"欲解时"条文与"六病"本质的关系，希望与大家讨论。

对"欲解时"研究的共识

共识一："欲解时"是《伤寒论》中的"天人相应"学说

"人是大自然的一部分，天人相应…生命存在于地球这个大环境中，从低级到高级，再到人类，人的生命活动，都与太阳密切相关，人体的阳气随天阳的变化而变化"，这段文字摘于李心机《伤寒论通释》中对"太阳病欲解时"条文的解释，是说通过"欲解"这个桥梁，让人们发现了"人的病"与"天之时"联动的规律。任何尊重张仲景原意的学者，在面对这6条整齐划一的原文时，都应该领会到将《伤寒论》仅仅定位于"症候群"、"方症相应"的狭隘和局限，以"方症相应"入门则可，欲以之"登堂入室"或谓之"尖端"则不可。在探讨"欲解时"条文时，很多学者表达了他们的共识，如岳美中教授说"人身阴阳，合于大自然的气候…六经病亦多随其主气而解"；万友生教授说"六经病欲解时间问题是根据天人相应的理论而立说的"。

共识二："欲解"非"必解"，也可"欲剧"

《伤寒论》第193条云："阳明病，欲解时，从申至戌上。"第240条云："又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。"日晡为申时。这样就出现了在申时，加剧和欲解两种可能同时并存的情况。历代医家对此逐渐达成共识，比如清代尤怡《伤寒贯珠集》云："阳明潮热，发于日晡；阳明病解，亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其病者，邪气于是发；其解者，正气于是复也。"舒驰远《伤寒集注》云："正气得所王之时则能胜邪…腹邪实盛，正不能胜，惟乘王时而仅与一争耳。是以一从王时而病解，一从王时而潮热，各有自然之理也。"皆谓病家阳气逢天阳趋势之助，"欲解"而非"必解"。邪气不盛战而胜之则解，邪气若盛则战而不胜，正邪交争加剧，反见症状加重。"解"与"剧"，均不出"欲解"范畴。

共识三："欲解"于"六病主时"

关于"六病主时"，历代《伤寒论》注家所用名词不一，但实质则同。其共识为"六病欲解时"即"六病主时"。笔者有意不用"六经主时"而言"六病主时"，是因为《伤寒论》主要谈"病"，而很少直接言"经"。其"三阳三阴""病"与"经络之病"有关，但与《素问·热病篇》中的"六经之病"绝非同意，故为了避免误导学者，采用"六病主时"的概念。历代注家对于"六病主时"颇有精彩之言，启人心智，如成无己说"内经曰，阳中之太阳，通于夏气"，让人不要将"欲解时"拘泥于一日之内；方有执说"经曰，自得其位而起者，此之谓也"，提示时亦有位；张锡驹说"邪欲退正欲复，得天气之助，值旺时而解也…天之十二时又能助人体之正气也"，提示欲解于天助之时；黄实臣说"六经解时，所以发明六经之王时耳…正与邪各有盛衰，如邪盛正衰则至王时反加；若邪衰正盛则至王时而解"，提出了一个"王时"的别称；程知说"受病之经正气衰微，每藉力于时令之王也"仍是天助之意；上文已提到的舒驰远不仅说过"乘王时而仅与一争"，还说过"六经之病各解于王时之说亦不尽然，总以邪退则病愈，时不可限也"，提示学者不可拘泥。

我的思考

以上谈了古人从各个角度对"欲解时"所做的深刻思考，不外《伤寒论》中有"天人相应"的大道理，不可以只以方药汇集的"小道"视之；"于是发"、"于是解"的"欲解时"是客观规律，不容回避；"六病主时"有"其然"的特定时间。在学习的过程中，笔者发现有两个问题古今述之不详：一是《伤寒论》六病如何分阴阳；二是为什么某病会欲解于某时。

阳气"一日而主外"新解

《素问·生气通天论篇》云："故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露。"这里有两个特殊的字，即"外"和"闭"。如果顺着这个思路深入下去，"阳气者，一日而主外"的未言之意是否为"阳气者，一夜而主内"呢?日西则"气门乃闭"，那气门是哪些时候闭着、什么时候开、又是哪些时候开着的呢?笔者认为：平旦气门开，阳气一日而主外；日西气门闭，阳气一夜而主内。

关于阳气"升降"与"出入"

《素问·六微旨大论篇》云："出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。"在带着"气门开闭、阳气内外"的思考阅读这段话时，笔者想到了白昼气门开，阳气出，尔后升；黑夜气门闭，阳气入，尔后降。这不是个如环无端的"圆运动"吗?正如《圆运动的古中医学》中的描述："一年的大气…热则上浮，故夏时大气热浮而属火气…秋时大气凉降而属金气…冬时大气寒沉而属水气…春时大气温升而属木气"；"一日之午时亦属火气…酉时亦属金气…子时亦属水气…卯时亦属木气"；"人身亦有春夏秋冬"，将人与天、一日、一年都以阳气的"升降出入"紧密地联系在一起。

阳气"出入"的气门和"升降"的边界

大自然阳气和人体阳气的运动都有着"气门开闭，阳气出入，阳气升降"的规律，落实到人体上，气门在何处，阳气升降的界限又在何处呢?《素问·阴阳应象大论篇》云："邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。"从这里我们可以推测"伤寒"为病由外入里的线路，从这个路线我们是否可以推知"病之内外"呢?

根据对"六病"症候的分析，可知三阴多为脏病，三阳则为非脏病。按外邪入侵的路线，可知相对脏为里来说，其余为外。气门是否就在脏与非脏交界的地方呢?相对于脏属阴来说，其余的为阳，阴阳本有内外的一层含义。太阴为阴之最即为最内，太阳为阳之最即为最外。故笔者认为阳气升降的边界就在太阴和太阳，具体说就是升不过太阳，降不过太阴。

从人体阳气的"圆运动"定位"三阴三阳"

《素问·天元纪大论篇》云："阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。"学者多据此认为"阴阳由一而三，是以阴阳气的多少为分类依据的"。但是有些问题用这样的思路无法作出解释，如对于太阴病与少阴病哪个病更重的问题，从《伤寒论》原文来看是少阴更重，但是从阴气多少来看应该太阴更重才对；为什么太阳和少阳要宣散，而阳明却要寒降呢；对厥阴的"阴尽阳生"的解读，按阴阳量的多少来讲，太阴"阴尽阳生"才对，等等。这些都是导致"欲解时"无法被人理解的节点所在。

用阳气的"升降出入"--"圆运动"的模式来定位"三阴三阳"，即以人体阳气运动的不同状态，即升、降，出、入来解读这些难题，正是"欲解时"带给我们的思路。升和降是量变，而出、入，连同升极而降、降极而升是质变。这种解读强调了以病邪入侵的浅深分"三阴三阳"，与"阴阳气的多少"关系不大。如此说来，太阴主时阳气所处位置为离地面最远，少阴介于厥阴和太阴之间，比太阴要靠地面近一些。所以，少阴病的病位要比太阴病深；少阳为阳气出而升，太阳为阳气升极而降，阳明为阳气降而入，治疗时要模拟"欲解时"人体阳气的变化，故少阳、太阳需要宣散，阳明需要寒降；至于对厥阴"阴尽阳生"的解读，自然的阳气在地表上下的位置"阴尽阳生"，即在里面运行完毕，"尽"了，要开始在外面活动了，此处为"里尽外生"之意。

"六病""欲解时"与人体阳气位置关系

以下逐一解读"六病""欲解时"与人体阳气位置的关系：

"太阳病"是人体阳气在最体表的位置被寒邪所遏，"从巳至未上"，大自然的阳气在最外的位置隆盛，人体的阳气得天阳之助而有"欲解"之势。

"阳明病"是人体阳气入于胃肠，郁遏已久，无从疏泄，"从申至戊上"，大自然的阳气由最外向地面下降，郁遏的阳气得天阳下沉之势帮助而有"欲解"之势。

"太阴病"是人体在最深的脾的位置阳气虚损，"从亥至丑上"，大自然的阳气在地底最深的位置"一阳生"，人体的阳气得"夜半阳气还"之助而有"欲解"之势。

"少阴病"是人体在初升的肾的位置阳气虚弱，"从子至寅上"，大自然的阳气在向地表方向渐升，人体的阳气得天阳渐生之助而有"欲解"之势。

"厥阴病"是人体在脏病快还腑的位置阳气不足，寒热错杂，虚实互见，"从丑至卯上"，大自然的阳气在地表上下的位置"阴尽阳生"(阴指里，阳指外)，人体的阳气得天阳之助而由虚转实，有"欲解"之势。

"少阳病"是人体阳气在胆气初升的位置郁而不伸，"从寅至辰上"，大自然的阳气在初出地面的位置升发，人体的阳气得天阳升发之势帮助而有"欲解"之势。

以上解读为了叙述方便，有5条用到了脏腑的名称，只有1条讲"体表"，实际上阅读《伤寒论》我们便可明白，"三阴三阳"病的病位概念容量极大，无法简单地用其他概念置换。它是一个功能性概念，不是简单的解剖学概念。它以脏腑、经络为核心，但并不仅仅局限于脏腑、经络。

"三阴三阳"的本质即病位

综上所述，"升降出入"是人体阳气顺应自然规律运行的方式，时辰是自然界阳气变化规律的客观尺度，而"欲解时"是两者的结合。仲景以之标志"六病"，让我们从中窥得"三阴三阳"的本质就是邪气中人深浅的阶段标志，即病位。此病位非指脏腑，非指经络，但与之均有关，是把脏腑经络中与外邪中人相关的内容提炼出来，组合成新的概念，无法用别的更具体的内容来解释，只能叫"三阴三阳"，其中已经包含了阴阳气的多少、虚实、寒热等内容。后世的八纲辨证可以对其作出部分的、有限的具体解释，但是如果认为可以将"六病"刻板地用八纲解剖，第一个无法绕过的就是"欲解时"的6条条文。

在《内经》中，对人体划分为三部已有明确记载。《素问·三部九候论》论述了通过三部以诊断预测疾病，诊断重点是"经脉"。其中"必先知经脉，而后知病脉"，"必先审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉"，对临床很有指导意义。文中特别强调了三部的重要性，谓"人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。"在《灵枢·百病始生篇》中，论述了疾病的发生，因病因不同，而伤三部。三部病不愈，会导致"六经不通"。马莳《灵枢注证发微》曰："盖人身大体自纵而言之，则以上、中、下为三部；自横而言之，则以表、里、半表半里为三部，故谓上下、中外之三员也。"

(二)陶华三部六经病说

陶华在《伤寒全生集》中，提出了"太阳者阳证之表，阳明者阳证之里，少阳者二阳三阴之间，太阴少阴厥阴又居于里，总而谓之阴证。"陶氏以阴阳证为纲，提出了三部说，并把六经病归了部。此即程国彭谓太阳阳明为表，三阴为里，少阳为半表半里说之根据。赵献可《医贯》也宗陶氏说。

(三)柯韵伯三部六经病说

柯氏在《伤寒论翼·六经正义》中说："太阳为开，故仲景以之主表…阳明为阖，故以之主里…少阳为枢，少阴亦为枢，故皆主半表半里。少阳为阳枢，归重在半表…少阴为阴枢，…归重在半里也。岂惟阳明主里，三阴皆主里…阳明主里证之阳…太阴主里证之阴…厥阴为阖，又为阴中之阳，故主里热而气逆。少阴为阴中之枢，故所主或寒或热之不同，或表或里之无定，与少阳相似也。"

(四)俞根初三部六经病说

俞氏通过对《伤寒论》的研究和临床实践，在《通俗伤寒论》中提出了六经形层实质说，另开一境界。他说："太阳经主皮毛，阳明经主肌肉，少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阳经主血脉，厥阴经主筋膜。太阳内部主胸中，少阳内部主膈中，阳明内部主脘中，太阴内部主大腹，少阴内部主小腹，厥阴内部主少腹。"为后世形层实质说开了先河，打下了基础理论。

(五)恽铁樵、陈逊斋三部六经病说

恽氏认为太阳主一身之表，阳明主一身之里，少阳在半表半里。太阳与少阴为表里，太阳为表，少阴也为表；少阳与厥阴为表里，少阳为半表里，厥阴也为半表里；阳明与太阴为表里，阳明为里，太阴也为里。恽氏还认为："六经者，就人体所著之症状，为之界说者也。"是故病然后有六经可言，不病直无其物。(《伤寒论辑义》按)陈逊斋说："太阳少阴皆为表，太阳之表为发热恶寒，少阴之表为无热恶寒。阳明太阴皆为里，阳明之里为胃实，太阴之里为自利。少阳厥阴皆为半表半里，少阳之半表半里为寒热往来，厥阴之半表半里为厥热进退。"(《重订通俗伤寒论六经病理》)

(六)黄竹斋三部六经病说

黄氏认为仲景以三阳标部位，三阴标质体，分为六纲而已。并结合现代生理为证说，太阳统躯壳表明，故六淫从之而入；阳明统咽至**肠胃表面，饮食之邪多受之；少阳统躯壳里，脏腑表之腠膜，所谓三焦居半表里；六淫及饮食皆足致之。太阴属营养系统，少阴属血液循环系统，厥阴属神经系统。三阳之部位各有区域，故汗下之法不可混施；三阴的质体，互相纠丽，是以温清之法，皆可通用。他认为掌握了三阳三阴这个界说，整个《伤寒论》便可迎刃而解。(《任应秋论医集》)

(七)《伤寒论释议》三部六经病说

在本书中代表了现代伤寒家对三部六经病的分类法。认为太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，三阴主里。三阳为实热证，三阴为里虚寒证。

(八)刘绍武三部六病说

刘氏会通俞氏、恽氏和黄氏及皇汉医学之说，参以自己学习《伤寒论》的心得，提出了三部六病说。刘氏认为太阳病和厥阴病属表部，阳明病和太阴病属里部，少阳病和少阴病属半表半里部。表部接触大自然的空气，由肺和皮毛自动组合，以适应外界的空气。里部接触以自然界摄取的饮食，由食道、胃肠等自动组合，以适应饮食。半表半里部接触由饮食和空气所产生的气血，由心胸、静脉、动脉、淋巴管自动组合，以适应血液循环。在三部中，表部以肺为主导脏腑，肺与皮毛由气连成一体；里部以胃为主导脏腑，由平滑肌连成一体；半表半里部以心为主导脏腑，由血液连成一体。表部通过肺的呼吸，吸取天阳之气(氧气)，和里部通过胃肠道消化吸收的水谷精微都进入半表半里部化为气血。表里两部是为机体提供气血的基本营养的场所，其功能仍然需要气血的充养，所以说三部以半表半里部为中心。

(九)吴鞠通三焦三部六经病说

吴鞠通以三焦三部说辨证论治温病。上焦部包括手太阴病和手厥阴病；中焦部包括阳明病和太阴病，还有少阳病(中焦篇八十三和八十四条)；下焦部包括少阴病和厥阴病。卫气营血辩证贯串三焦三部之中。吴氏以此与仲景六经相对待。他说："《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须竖看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙。"吴氏认识到三焦三部六经辩证与表、里、半表半里三部六经辩证，是其独具聪明处。若说表、里、半表半里三部六经辩证只适用于伤寒，三焦三部六经辩证只适用于温病，则是明君一失。其实无论伤寒温病，两种辩证法都可用。卫气营血辩证对伤寒温病也是如此。

吴瑭还有四时阴阳之分。他说：

东西者，阴阳之道路也。由东而往，为木、为风、为湿、为火、为热，湿土居中，与火交而成暑，火也者，南也。由西而往，为金、为燥、为水、为寒，水也者，北也。水火者，阴阳之征兆也；南北者，阴阳之极致也。

东为春，通于肝，南为夏，通于心，长夏通于脾与相火，西为秋，通于肺，北为冬，通于肾。可知此也以四时五脏阴阳为依据。

(十)章虚谷三焦三部六经说

章虚谷在《医门棒喝二集·卷二·太阳上篇》中说：上焦外通太阳、阳明，中焦外通少阳、太阴，下焦外通少阴、厥阴。

(十一)秦伯未三焦三部六经说

秦伯未在《谦斋医学讲稿·温病一得》中说："临床证明，六经中的太阳证为上焦病，阳明、少阴、太阴证为中焦病，少阴、厥阴证为下焦病。"

(十二)吴师机三部说

吴氏在《理瀹骈文》中说："人之一身，自纵言之，则以上、中、下为三部；自横言之，则又以在表、在里、在半表里为三部。"

以上各家之说，基本上概况了历代医学家对《伤寒论》六经病的分类法。概括之，对六经的分界，除阴阳、表里、脏腑、经络之外，更有一组形层实质可以推求。他们各有其心得之长处，都对《伤寒论》六经辩证有阐发。

对于三阴三阳与六经的含义，田先生有以下的观点：

关于三阴三阳和六经的含义，《内经》中讲的是多方面的。

《素问·阴阳应象大论》"六经"为川的"六经"，是指周身营卫气血循行的道路；

《素问·气交变大论》"六经波荡，五气推移"的六经，是指外在的风热湿火燥寒六气；

《灵枢·刺节真邪篇》"六经调者，谓之不病"的"六经"，泛指人体脏腑经络气血；

《灵枢·卫气篇》"能知六经标本者"和《素问·厥论》"愿闻六经脉之厥状病能也"的"六经"，则是三阴三阳的综合代名词。

三阴三阳在《素问·阴阳离合论》和《素问·皮部论》中表示分布；

在《素问·三部九候论》中表示脉的部位，实指经脉之气；

在《灵枢·五音五味篇》和《素问·脏气法时论》中指脏腑；

在《素问》运气大论七篇中指六气；

在《素问·脉解篇》中指四时不同气候与疾病发生的关系；

在《素问·热论》等篇中却又作为各种病证的分类法。

可见在《内经》中分而言之为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，合而言之则为六经。不必因六经与六病之名争论不休。

总之，《内经》六经涵义有三：

一是说明自然气候及人体阴阳之间的消长变化。

如《素问·天元纪大论》说："阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。""寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。"《素问·五运行大论》说："寒暑燥湿风火，在人合之。"

二是说明脏腑经络皮部之间的整体系统。

如足阳明经属胃，行身之前，从头行足。

三是机体失调，外邪侵袭，为疾病证状的反应所在。

仲景总括《内经》阴阳*，以三阴三阳融会《内经》全部阴阳概念，包括表里寒热虚实、经络脏腑营卫气血，邪正消长等，成为一个多种概念的高度综合体。

张隐庵说："仲景著伤寒，原名卒病论，本于五运六气，阴阳大论，故释人之阴阳，应天地之五运六气。"

《伤寒论》因为是分论，所以没有"六经"这个总代名词，只载有三阴三阳六个病。这六病又根据三阴三阳生理功能的属性不同而分成表部、里部、半表半里部和上焦部、中焦部、下焦部。

但是，应该明白《伤寒论》的"六经"之"经"，不同于经络之"经"。

方中行在《伤寒条辨》中说："六经与经络之经不同，六经者，犹言部也。若以六经之经断然直作经络之经，则不尽道，或误不可胜言，后世谬论盖由乎此。"

柯韵伯在《伤寒来苏集》中说："仲景之六经，是经界之经，而非经络之经。夫仲景之六经，是分六区地面，所误者广。"都指出了"六经"与经络之"经"是不同的。

在中医学领域里，大家已公认中医的脏腑不同于西医解剖学上的脏腑，其含义有二：一是解剖上的脏腑，是功能上的脏腑。而对于"经"的认识还是单一的。

田先生认为六经的含义也有二：一是经络之"六经"，一是功能性的"六经"。

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