高建忠对胃痛的认识——徐春丽整理
潇**子
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高建忠对胃痛的认识和治疗
-----徐春丽整理
高师治病，不管是脾胃病还是其他病，都以顾护脾胃为第一要义，以王道之法缓图，防药邪之害。追求立竿见影，急功近利是有悖于这一原则的。“王道之法学东垣，霸道之法学仲景”、“外感宗仲景，内伤法东垣”为高师多年读书与临床的体验。高师治疗脾胃病是很有自己的特色和见解的。脾胃部分由师姐徐春丽整理，内容很详细，花了许多心血。衷心感谢！（周一民）
胃痛是一个症状，严格来说应该把胃痛理解为胃脘痛。认为胃痛就是胃疼，这样就会把胃定位成西医的胃，中医的胃和西医的胃完全是两回事，不要混淆。李东垣对胃特别重视，认为人体后天一切精微物质全部来源于胃，脾的功能是把胃里有用的东西转输给五脏六腑的。临床上，胃脘部属于胃，脐周，就是腹部属于脾，小腹部属于肾，少腹部属于肝。这样定位是有意义的，可以指导脏腑辨证用药。
胃痛只是一个症状，引起胃痛的疾病特别多，消化系统的大部分疾病都能引起，比如胃炎、胃溃疡、肿瘤、胃下垂、胃粘膜脱垂、胃神经官能症等等，除了消化系统的病变外，肺炎、心梗、肾盂肾炎、阑尾炎等也可以出现胃痛。当面对一个胃痛病人的时候，先对疾病作出诊断是很重要的。
胃痛的主要病因有寒、食、气、虚，继发痰、瘀、热、湿。受寒是很重要的病因，吃的凉了或天气凉了而致胃痛，都是受了寒了。病变时间长，慢性消化系统的病变都会有气虚。食积也可以出现气虚，中气壮一般积不住，特容易积食的人原因是他的中气虚，有的孩子一天吃三顿肉都积不住，越吃越胖，就是胃气强。寒、食、气都可以引起虚，一旦虚了更容易出现寒阻、食积、气滞的情况。在这些病因的基础上，时间长了可以继发痰、瘀、热、湿。中焦是运化水湿的，中焦病了水湿运化不及易生湿邪，湿停生痰，湿痰郁住很快就会化生热邪，湿痰热堵住就有瘀了，所谓久病入络。就是说对一个久病胃痛的病人，有可能这些因素都有。气主要指气滞，也可以指气虚。生气，是肝气郁滞了，肝气郁滞就会乘犯脾胃，肝气犯胃出现胃痛，肝气犯脾出现泄泻或腹痛，这就是老百姓常说的“气得胃疼”，“气得肚子疼”。一般来说，如果素体胃虚就容易气得胃疼，素体脾虚就容易气得肚子疼。若脾胃强壮，那只能气的胸脯疼，胸脯是肝的领地。
胃痛的主要病机在于不通，“不通则痛”。不通可以是邪滞引起的，也可以是正虚引起的，有虚和实的差别。治疗主要是“通”，实证以泻为通，虚证以补为通。胃病经常被外感六淫诱发或加重，但外感征象经常表现不明显，比如受寒了胃痛，基本上找不着诊断表证的依据，脉不浮身不冷，也不发热恶寒，但这时并不意味着没有外感寒邪，治疗需要把这点寒邪散出去而不能留住。急性胃病变成慢性胃病原因很多，其中之一就是没有把这点寒邪散出去，寒邪可以凝滞，寒凝可以让气血郁滞，也可以寒邪伤气、伤阳，也可以在寒邪的基础上容易合并食积，因此临床上有意地去重视由外邪引起的胃痛。比如治疗胃痛里面老百姓有个偏方，就是受了凉胃痛熬点生姜汤，生姜汤能把寒邪给散出去。喝藿香正气水也可以不疼了，因为藿香正气水也能把寒邪给散出去。或者吃一丸附子理中丸也能不疼了，但附子理中丸没有前面两种效果好，它是走里的药不走表，没有把寒邪给散出去，把寒邪给留住了。因此看起来好像这三个办法都管用，但肯定用附子理中丸是不适合的。
有学者指出，《内经》“脾为阴土，胃为阳土”，当发生病变后脾向“**虚”转化，胃向“阳道实”转化，这是基本规律。因此只有在特定条件下脾才出现实热证，胃才出现虚寒证。这句话理上能说的通，但在临床上基本上是不通的，临床上见到的胃寒的病人特别多。当然这句话若从纠偏的角度来说，无可厚非，因为思维习惯经常会把胃疼当作胃寒，但实际上有一部分是胃热引起来的，要重视胃的湿热证，但并不意味着胃热比胃寒多。
对脾胃病的辨证，中医积累的资料和经验要比别的方面的病变要更多一些。几乎没有没治过脾胃病变的医生，不管干哪个科，每个科的病变都会涉及到脾胃。即便脾胃是正常的，在用药的时候也应该想到脾胃。一个医生从治疗脾胃病变起手，这是很正确的。
辨缓急：一般来说，暴痛，多是由于寒邪或食积，也有气滞的可能。缓发的一般多考虑脏腑的失和，最典型的就是有的女性喜欢偷偷地生气，慢慢郁着经常觉得胃里面有点隐痛、胀痛，这是肝脾的不和，或者气血的不和。脏腑失和里也包括脾胃失和，由于寒邪、热邪导致的升降失常都会引起，甚至由于心阳不能暖中阳，肾阳不能暖中阳也会引起，肺气的郁闭引起胃气不降也可以引起。
辨寒热：这是用药最基本的前提，对于胃痛来说寒药热药吃进去马上就在中焦体现出来了，因此用对用错体现的特别快。《景岳全书》说“因寒者常居八九，因热者十惟一二”，寒阻凝滞，凝滞就不通，后世医家对张景岳这种说道持不同意见：认为寒证没有那么多，即便表现的是寒证里面也有郁热，特别是中西医结合的专家是这样认为的。辨的明明是寒证，胃镜一检查，里面充血、糜烂，明显是炎症，这时应该用凉药而不应该用热药，而我们临床也发现用热药的同时加上一两味凉药能提高疗效。但是，当我们整个方子用得偏凉的时候，突然发现胃痛加重了，也就是说张景岳说的这句话仍然是对的，只是我们应该更全面地去认识它。中医里有句话叫做“胃以喜为补”，就是你想吃啥胃里需要啥。对胃病来说，对这种需要更敏感，这在临床上是很重要的，当然不包括偏食。平时饮食挺好的，得了病以后老爱吃某一种东西，这时候可能身体就需要这种东西。比如对胃痛的病人来说，如果喜欢吃热的，那可能就需要热，可能这个胃痛就是寒证。喜欢吃凉的，那这个胃痛可能是由热邪引起来的。因此一定要问病人的想与不想。刘河间认为，本来是郁热，吃点热的就散开来了，因此热证的病人也喜欢吃热的。这种可能性是有的，但是即便是郁热，也是由寒邪郁的，用药仍然不能单用凉药。郁热还可以有其他的表现，寒热错杂也是可以出现的。但毫无疑问，想吃热的，用药的时候得用热药，想吃凉的用药的时候得用凉药。不单是胃痛，其他病，包括咱们的养身保健也是一样的，想吃啥就吃啥，不要去琢磨有没有营养，想吃的就是需要的；孩子也是一样的，今天想喝稀饭你逼住让喝牛奶，说牛奶比稀饭有营养，这是折磨孩子。当然需要排除偏食。
辨虚实：《金匮》“按之不痛为虚，痛者为实”，这是说腹痛的辨证要点，挪到胃痛里仍然是有用的。又有“脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈”，辨虚实脉象也是很重要的。脉滑提示有宿食，治疗应该消食导滞。而反过来宿食的脉象是滑脉就不一定正确了。临床上宿食的脉象很少见到滑脉，如果见到滑脉那是积的时间很长了，早期都见不到，而现在大部分病人都能做到早期治好。《金匮》里的话是对的，当我摸到滑脉了可能是宿食，但后世给反过来就不对了。小孩可以靠舌苔判定宿食，一看舌苔腻，吃得多了，消导就行，没有那么多典型的脉象，在小孩的积食上舌苔远远比脉象重要。对于脾胃的病变来说经常我们会发现舌象的改变远远快于脉象。
辨气血：《临证指南医案》“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，基层见到的胃痛多是久而屡发的，这时应该想到有没有凝痰聚瘀。 “初病在经，久痛入络，已经主气络主血”，后世经常说久痛入络、久病入络，它的原话在这儿。络主血，久痛入络那就出现瘀了，于是有的医家就说“久病必瘀”。病变时间长了，当我们治疗气分效果不好的时候，适当地想到治疗血分，也就是说病程的长短对辨在气在血是重要指征，当然还有其他的，它是综合的判定，包括舌象脉象等。治疗失误，相当多的情况下是由辨证错误引起的，在《临证指南医案》里提到：辨证、立法、处方。中医临证就是这三步，这三步都很重要，最难的在辨证。
在临床辨证分型里面，胃痛的分型是最多的，单《金匮要略》和《伤寒论》里涉及到胃痛的证型就有很多。常见证型首要的是寒邪犯胃，由外感寒邪或冷食冷饮引起来的。外受的寒邪和内生的寒邪治疗不一样，内生的寒邪可能没有风邪，外感的寒邪夹有风邪，治疗的目的总是要把寒邪散出去，经常会用到良附丸。良附丸适合由内伤寒邪引起的胃痛。高良姜长于温胃，干姜上可温胃下可温肾，长于温脾，肉桂长于温肾，这三个药作用部位不一样。有人说高良姜温热的力量小于干姜，夏天用高良姜冬天用干姜，这个理念是不对的，若30克高良姜有没有3克干姜温热力量大？这不是大小的问题，是作用部位的差别。这张方子没有表散寒邪的药，如果要表散寒邪，可以加生姜，或把高良姜换成生姜。外寒犯胃引起的胃痛，可以用香苏散，香附、苏叶、陈皮、甘草。如果胃有热又受了寒，出现了寒热错杂的时候，或寒邪郁滞化热的时候，要寒热同治，应想到半夏泻心汤，或干姜黄芩黄连人参汤等。
由饮食停滞引起的也很常见，治疗应想到保和丸。保和丸是朱丹溪的方子。《医方考》对保和丸是这么说的：“伤于饮食，故令恶食，诸方以厉药攻之，是伤而复伤也。是方药味平良，补剂之例也，故曰保和。”对这张方剂的评价是特别高的。保和丸由二陈汤加味而来，不单适用于治疗食积胃痛，可广泛地使用于由食积引起的许多病症。二陈汤加消食药就是保和丸，保和丸加白术就是大安丸，既有食积又有脾虚的时候是需要加白术的。李东垣对用消食导滞这类药物治疗食积是非常慎重的，他说本来饮食已经伤了脾胃，再用利药会更伤损脾胃，治疗主要应该恢复脾胃的功能。李东垣治疗饮食停滞用枳术丸加味。张元素用枳术丸治积食，白术用量是枳实的两倍，以白术为君，现在会这样用药的医生不多。张元素、李东垣的书看得多了就知道什么叫王道治病，从兵法来说，霸道就是用强力，攻城掠地，王道就是安抚，让叛民变成顺民。《三国演义》中吕蒙白衣渡江，没有动一兵一卒，荆州的老百姓一觉醒来发现城里旗子都变了，变成东吴的旗了，但其它的什么也没影响，没发现什么不好，没有见到血，生活可以依旧。这在军事上是最高明的，医生治病也一样。搞中医发现这些东西都能用到临床上，面对同一个问题，你的认识、思路不一样，你的处方就是不一样的。保和丸力量不够可以用枳实导滞丸，这是李东垣的方子。李东垣是反复告诫你消导的时候不要伤了脾胃，但并不等于他碰到积滞重的不会消导，《脾胃论》中他用霸道治病也是比较狠的，附子、大黄用的也比较多。枳实导滞丸是《内外伤辨惑论》里的方剂，由枳术丸加味组成的，积滞这么重，必须导下，仍然用白术。以前实习时见到有部分老中医特别喜欢用白术，用现在教材里学到的东西是理解不了的，好像白术成了最常用的药，后来才体会到这部分医家是学易水学派的。易水学派的东西在老一批赤脚医生身上影响特别大，反而对后来科班出身的医生基本上没影响了，因为在上学的时候对易水学派的东西接触的并不多，反而理解不了那种用药方式。
选方重要，还有重要的是我们对自己所开方剂剂量和配伍的把握，以及服药的多少，也就是掌握分寸。当代医家方药中曾专门撰文《关于掌握分寸问题》，提到临床掌握分寸的重要性。李东垣的书读得越多，你用药会越谨慎，你会知道什么叫王道，包括平淡的茯苓、苡仁，常用的神曲、山楂，在他眼里都是需要谨慎使用的。不读张仲景的书不会救死扶伤，不读李东垣的书不知道王道安天下，读张仲景能打天下，读李东垣能安天下。
肝气犯胃。“气得胃疼”，用柴胡疏肝散，它是四逆散加味来的，用四逆散也可以；如果是偷偷生气，缓慢起病，疼得不厉害，用逍遥散。逍遥散证是缓慢起病的，柴胡疏肝散证是突然起病的，化热可用丹栀逍遥散。若平时老生气突然出现胃疼或经常性地疼，可以有逍遥散证、丹栀逍遥散证、越鞠丸证。越鞠丸是朱丹溪的方剂，在方剂书里越鞠丸是理气剂的第一张方剂，越鞠丸怎么理气？苍术、栀子、神曲都不是理气药，川芎有理气的作用但它主要是活血药，也就是说方中只用了一味理气药，香附，但它又有活血的作用，为什么不用枳实、枳壳、青皮、陈皮这类理气药？书中说，柴胡疏肝散是治肝郁的，越鞠丸是治六郁的，怎么判断病人的郁是六郁还是肝郁？六郁有肝郁，气、血、食、湿、痰、火郁住了，怎么知道这六个郁在病人身上都出现，真得是辨出六郁来才用越鞠丸？朱丹溪说“百病多兼有郁”，治郁的主方是越鞠丸，可见使用越鞠丸的机会是很多的。柴胡疏肝散和逍遥散治疗的重点在肝，越鞠丸治疗的重点在中焦，中焦的郁不比肝郁见得少。如果是越鞠丸证而用柴胡疏肝散治疗，可以有效，但明显是治错了。朱丹溪和李东垣都非常重视中焦的郁，实际上是李东垣先重视的，朱丹溪学了李东垣后通过自己的悟把治疗中焦郁推广开了。人体一身气机正常升降出入就不会有郁，郁住了更多见得是中焦不升不降，越鞠丸主要是恢复中焦正常的升降。后世的医家对肝郁很重视，认为肝是主一身气机疏泄的，慢慢地我们把气郁定格到了肝上，反而把中焦郁给忘了。
郁滞时间长了，往往能化热，这种情况用丹栀逍遥散。还有一张方剂是朱丹溪的左金丸，黄连清胃热，吴茱萸暖肝散寒，本来不应该有解郁的作用，但吴茱萸有一个作用是降逆，有本草书上说“吴茱萸降浊阴最速”，可以降胃逆、降肝逆，于是这两个药组合起来就有治肝胃郁热作用。还可以从辛开苦降角度理解，吴茱萸是辛散的、辛开的，黄连是苦降的，一开一降能恢复中焦的升和降，也有解郁的作用，因此一般提到肝胃郁热的时候想到左金丸。但丹栀逍遥散和左金丸的适应症是不一样的，从舌苔来说，丹栀逍遥散证的舌苔不应该多，但左金丸证的舌苔不应该少。张景岳有一张方剂叫化肝煎，方中有特殊的两对药，丹栀和青陈皮。陈皮是调中焦气机的，青皮是调理肝胆气机的，丹皮是治疗肝经血分郁热的，栀子是治疗肝经气分郁热的。
久病入络，胃病时间长了可以出现气滞血瘀，在慢性胃病里面治疗血瘀的方剂，丹参饮的名气最大，这里面有三味药，丹参、檀香、砂仁，治心胃诸痛，包括治疗胸痛都是常用的。失笑散是活血止痛的，临床上胃痛考虑有瘀血的时候可以用。单纯见到瘀血引起的胃痛不多，我们经常见到在其他情况下夹有瘀，可能会有胃虚、痰滞、湿热等，治疗的时候丹参饮、失笑散经常会合到其他的方剂里使用，单用的机会不多。
湿热中阻或痰热中阻可以引起胃痛。温胆汤治疗痰热中阻，三仁汤治疗湿热中阻，两方证都会见到舌苔偏腻。如果是湿热，脉象会见到濡、数、缓等等这些“无定体”的脉象，痰热会见到滑脉。当见到一个舌苔偏腻的慢性胃病患者，如果考虑湿热的时候，还有另一张方剂可供选择，半夏泻心汤，可以治疗湿热中阻的胃痛、胃痞，包括胃脘部的胀满。半夏泻心汤在《伤寒论》里本来是治疗中焦痞证的，由于前面的医生误治后，表邪已经解了，出现了中焦气机的痞结。究竟是什么痞结住了，后世的医家有不同的意见。有认为痰气痞结了，方中有化痰药、散结药；有认为寒热阻结了，方中既用了干姜又用了黄连，老百姓说的寒火胃疼可能就是这种情况。但是有人不同意，有人说寒和热都是无形的邪气，怎么可能两个性质相反的无形的邪气结在一块呢？这部分医家认为这里面应该是湿热。戴元礼说过“泻心诸方取治湿热最当”，当代的伤寒大家陈亦人特别赞成这种观点，他说就不应该是寒火，就应该是湿热，他说历史上善于使用泻心汤的除了张仲景可能就是叶天士了，叶天士在他的《临证指南医案》里以泻心法主治的医案就有60多例，他说不论外感内伤凡属消化系统湿热阻滞的病证均用泻心汤化裁。这种提法可以是合适的，我们见到的舌象往往是偏腻的，如果舌象不腻用泻心汤效果很差，当然他说的是消化系统的病证。实际上临床体会，我的感觉，泻心汤证的部位就是在胃脘部，张仲景说的“心下”，“心下”的病变不管胀、满、痞、痛，只要见到舌苔偏腻，首先考虑用泻心汤。如果病变部位挪到脐周了，泻心汤效果不好。在几个泻心汤方中，我感觉用半夏泻心汤的机会较多，这个方子难用在补和泻的比例上，寒和热的比例上，有时候也可以把左金丸合进来。治疗痰热中阻，还有一张方剂是小陷胸汤，这是很多消化科医生很推崇的一张方剂。小陷胸汤是治疗小结胸证的，半夏泻心汤是治疗痞证的，痞证和结胸证的区别在于邪气的有形无形，结胸证是痰气交结，是有形的，而痞证是无形的邪气，“心下满而硬痛者为结胸，满而不痛者为痞”。小陷胸汤曾在中医界又有一个名字叫“胃痛三味方”，也就是说治胃痛效果是很好的，当然用于胃痛的时候临床上应该见到舌苔腻，脉滑数，体现出痰热的表现。
以虚为主的胃痛可能见到胃阴虚和脾胃虚寒。胃阴虚这一型在临床上很难治。临床上不害怕湿热中阻，不害怕舌苔腻，就害怕舌苔少。好在现在临床上见到的胃阴虚证少一些，舌苔少的要比舌苔腻的少的多。胃阴虚需要养阴，但养阴药有碍于胃的纳和脾的运，并且阴必须由气来化，阴药服进去必须经过运化才能变成有用的阴，如果运化不了那就是没用的，只能变成湿邪。而运脾需要用温药、阳药，对阴药和阳药恰当组合，这是比较难的，需要对整体有把握。阴药用得稍过，病人就会感觉到吃饭不太好了，大便不太好了，阳药用得稍过，病人又会感觉到病症加重了，因为阴虚加重了。实际上，古人说阴虚难治，除了结核病之外，临床上见到真阴虚病要比气虚病、阳虚病难治得多。
治疗胃阴亏虚，方书中经常提到一贯煎、芍药甘草汤、沙参麦冬汤、增液汤等方。一贯煎是治疗肝胃阴虚的，沙参麦冬汤和益胃汤是治疗胃阴虚的，芍药甘草汤体现另一种治法叫酸甘化阴法。也就是说，面对胃阴虚证，治疗有两种方法，一种方法是直接补阴，使用沙参、麦冬、石斛、玉竹这类药物；另一种方法是用酸味药和甘味药来化阴，酸味药如芍药、乌梅、木瓜等，甘味药以甘草为主，其他的甘味药也可以用。如果病人经常泛酸，也就是口语中说“醋心”，能不能用酸甘化阴？一般来说可以用，这是两回事，如果胃酸比较明显我们可以酸甘化阴法合左金丸，比如芍药甘草汤合左金丸。酸甘化阴对胃纳脾运的影响要小于直接养阴的方法。直接养阴时要加点流动气机的药物，比如一贯煎里用到川楝子，但养胃阴时我们不一定会用川楝子，我们会用陈皮、砂仁、木香等，但它们温燥的力量比较大，因此少用，有时有的医家主张用香橼、佛手，但实际上香橼、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，这还是有差别的。总归在这一型里面可能用药不是那么单一，需要对用得药物及剂量进行斟酌。胃阴虚出现，往往提示这个病病程较长，经常会提示有瘀血，要加点活血的药，比如赤芍、丹参等。在胃阴虚的基础上往往会出现热，于是有的医家会加一味蒲公英，或连翘，或银花。
脾胃虚寒是临床上见得较多的，常用方如黄芪建中汤、附子理中汤、吴茱萸汤等。但当我们辨为脾胃虚寒用温补药的时候，一定要注意有没有邪实。如果在脾胃虚寒的基础上出现邪实，一定要先祛邪实再温补，这点是需要注意的。临床辨证明明是脾胃虚寒，怎么就越补病症越重了，补得舌苔都腻了，补得都上火了，可能就是把那一丁点邪给补住了。比如伤寒论中的朴姜夏草人参汤证，这个证表现得很像理中汤证，但用了理中汤实际上效果不好，它在虚的基础上有邪实，把这点邪实解决了，接下来用理中汤治疗，这是合适的，用药的先后不一定要留意。温补中焦的小建中汤和理中汤都是张仲景的方剂，这两张方剂区别挺大的，但是我们面对脾胃虚寒的时候容易把这两个方证给混了。张仲景在虚劳篇里用得是小建中汤和黄芪建中汤，没有用理中汤，而我们温补中焦经常用理中汤，现在善于用理中汤的医生似乎比善于用小建中汤的医生多。这两张方剂的区别在于小建中汤证脉弦，理中汤证脉不弦。两方证都是虚寒证舌象，症状可以一样，如肚子疼、拉肚子、肚子胀，舌象都可以是淡的，苔薄白的，都可以胃寒，脉象都是弱脉、缓脉、偏阴的脉，不会出现阳脉，但小建中汤证会在细弱的脉中见到弦。吴茱萸汤容易被遗忘，它治疗虚寒胃痛和上两方又是不一样的，吴茱萸汤是治肝胃的虚寒，肝胃虚寒可以出现胃痛呃逆，表现为胃的病变，在伤寒论里见过三次，少阴、厥阴、阳明病里面，并且都涉及到饮邪、寒饮，他们共有的症状是呕恶，肝胃气逆。一般在临床上遇见肝病特别容易出现肝阳上亢，特别是现在的老年人高血压病人，而经常不去重视肝阴上逆。肝阳上亢我们会用到镇肝熄风汤之类的方剂，肝阴上逆需要用吴茱萸汤。
李东垣对胃痛的治疗，从内伤着眼，他一般会用到人参、黄芪、炙甘草来益胃气，温中一般会用益智仁、吴茱萸、白蔻仁，理气一般会用木香、柴胡、青皮、陈皮、厚朴，和胃用麦芽、半夏、神曲，和血用当归、桃红。也就是从内伤角度着眼，对病机考虑得相对复杂一些。由于着眼于脾胃内伤，一般都会用到益胃气的药，也就是说相当多的内伤胃痛，李东垣在用药的时候可能类似于我们理解的拿补中益气汤来加减，这点是和现在临床医生有差别的。李东垣这种用药法对我们的启示是：在治疗胃痛时，无论虚证、实证，治疗的最终目的是希望胃气足，而千万不能把胃痛治好了，而胃气也伤损了。不要伤损胃气，要有意无意去培补胃气，只要胃气恢复正常，胃痛就不会再反复了。如果胃气越来越亏，那么胃痛即便现在治好了，它还会反复发作的，甚至发作次数会越来越多。
《丹溪心法》中说“诸痛不可补气”，这句话对后世影响特别大，不通则痛，补气会加重不通。但李东垣治胃痛，补气是常用的，朱丹溪看过、学过李东垣的书，实际上他说这句话是基于纠偏。他看到有部分医生学李东垣，老补气，离了补气药不开方，他发现疼痛这类病用补气药经常会用错，于是他就告诉他的学生碰到疼痛不要随便补气，可能他的原意是这样的。可是他的学生就给他记录下了这句话，他的书流传很广，后世好多医家都记住了这句话。他的意思是碰到痛症要注意，一般情况下不要乱用补药，但一定需要补时还得补。
《丹溪心法》中又说：“大概胃口有热而作痛者非山栀不可，须佐以姜汁，多用台芎开之”。治疗胃痛，朱丹溪仍想到郁，想到用越鞠丸法。胃痛有寒有热，属于热，张仲景用黄芩、黄连，朱丹溪喜欢用栀子，不可单用，佐以姜汁、川芎等温散、温燥药，张仲景是佐以半夏、干姜，用意是一样的。
《丹溪心法》中又说“有因平日，以致死血流于胃口作痛，用桃仁承气汤下之，切记。”碰到瘀热作痛，瘀热出现在胃脘部，这时可以用桃仁承气汤。哪种情况会碰到呢？如果碰到一个人平时特别喜欢喝酒、吃火锅、吃大肥肉，这样时间长了有可能出现这种胃痛，或者胃溃疡的病人，见到便秘，有可能遇到桃仁承气汤证。
病案举例：
案1：武某某，女，42岁，慢性胃炎10余年，中西药物进服无数，不能愈。其夫住院，顺便求方一试。纳差胃呆，口干绝不喜饮，大便时干时稀，体瘦面白，舌淡齿痕，舌苔水滑，脉细弦。证属饮停心下，方用苓桂术甘汤。处方：茯苓15g，桂枝9g，焦白术9g，炙甘草3g。3剂大效，持方返回老家继服。
患者拿到处方时说：“我是药罐子，吃药无数，恐有耐药性，量小怕无效，能不能开多点?”药后说：“我吃药无数，从没有吃过这么有效的药，也没有熬过这么少的药。”
吃药无数，不外乎化痰和胃的二陈汤，健脾补气的四君子汤，辛开苦降的半夏泻心汤，理气散寒的良附丸，活血调气的丹参饮等等，或补或开，单方复方，药量再大，并未治饮，不效也在情理之中。
张仲景特别重视饮邪，而我们临床上经常容易忽略饮邪，这是应该注意的。饮邪经常见到的指证，舌苔是水滑的，脉是弦的，这个弦可以是单纯的弦，也可以是细弦，可以是沉弦，总归是带有弦。而大家能看到前面这一堆方剂所有的方剂都取代不了苓桂术甘汤，四味药加起来就那么一点，就这么点药病人吃起来就会有特别好的感觉。
案2：刘某某，女，35岁，慢性胃炎多年，久治不愈。间歇性胃胀、反胃，纳差，便调。此女性格偏于内向，家境不顺人意，自述心情不好时胃病易发或加重。诊其舌质暗红，舌苔黄白稍浊，脉缓中夹弦。证属中焦郁滞，升降失司。治以开郁和胃为法，方用越鞠丸。处方：苍术12g，川芎9g，香附9g，栀子12g，焦神曲12g。3剂水煎服。药后症减，继服3剂。此后患者秘藏本方，每有胃脘不舒甚时，自行配服3～5剂。
上方是一张大家熟知的越鞠丸方。百病多生于郁，“胃炎”也可因郁而生。只是前医见郁思肝，总以治肝郁为主，也能少效，但终属药证不符。书中都说越鞠丸治“六郁”，但后学者不易把六郁和具体临床病证结合起来，因此朱丹溪常见的郁证在后学者眼里见得少了，越鞠丸也经常被闲置不用。实际上，越鞠丸治郁着眼于中焦，与柴胡疏肝散、逍遥散治郁着眼于肝完全不同。真正掌握了越鞠丸方，临床会发现本方的用途很广。
我们现在几乎不认识朱丹溪说的郁证，被后世医家说的“六郁”把思想给捆住了。当我们忘记了六郁，回归到朱丹溪说的郁证上，可能就会发现临床上抑郁症很多见的。这就和有个医家说过，《伤寒论》学得好的人，临床上看到得到处都是伤寒病，而没学懂《伤寒论》的人，一辈子也见不到一例伤寒病，道理是一样的。因为不认识，所以就见不着。
案3：武某，男，42岁。患“慢性胃炎”多年，长期胃脘痞满不舒，有时泛酸，纳少，大便尚调，精神欠佳。舌质淡暗，舌苔黄白，脉缓。证属中虚邪滞，寒热蕴积。治以辛开苦降为法，方用半夏泻心汤加减。处方：干姜6g，姜半夏12g，吴茱萸3g，黄芩12g，黄连6g，人参6g，炒谷、麦芽各12g，炙甘草3g。5剂水煎服。
药后症状明显好转，上方加减服用40余剂，临床痊愈。
慢性胃炎，多数并不难治，老百姓都知道“寒火胃病”。本案辨证、选方、用药并无特殊之处，前医不效的原因，可能与倚重中、西医结合有关，也可能与不辨证有关。
案4：张某，男，55岁。2008年2月18日初诊。
“老胃病”多年，两年前加重。经行“胃镜”检查提示“慢性浅表性胃炎”。试用“奥美拉唑”口服有效，医生建议其连服8周，每日早、晚各一粒。患者连服10周，服药期间无明显不适，但停药1周，诸症又复，于是对西药失去信心。2年来服用较多中成药和中草药，但见效平平，经人介绍来诊。诊见：胃脘不畅，下午及晚上出现泛酸，上逆。纳食欠佳，大便尚调，口气较重。舌质淡暗，舌苔薄白粘，脉细弦缓。证属中虚，升降失司，胃气上逆。治以辛开苦降法。处方：干姜6g，姜半夏9g，黄芩12g，黄连3g，吴茱萸3g，党参6g，枳实9g，枳壳9g，炙甘草3g。3剂水煎服。
2008年2月25日二诊：诸症未减，每次服药后1小时左右出现胃痛，移时自行缓解，停药后仍有胃痛时发。舌脉同前。上方去枳壳加乌贼骨18g、炒谷、麦芽各15g，5剂水煎服。
2008年3月6日三诊：上方服第一剂即感胃内久违了的舒适感，胃痛未发。服完5剂，诸症俱已消失。现纳食明显增加，胃脘无不适（患者补诉自己服上药都是早晨空腹顿服）。嘱上方2日服1剂，继服5剂。
这个证辨起来也不典型，不好辨。对于胃脘部的病证，只要没有过多的证据反对使用半夏泻心汤，而又没有更合适的方剂可供选用，我经常用辛开苦降法，使用半夏泻心汤加减。胃脘部不畅，痞、满、酸、逆，先让中焦恢复升降。
反思药后出现的胃痛，是不是半夏泻心汤在起作用？有可能。每次药后1小时左右出现胃痛，可能正是药效最大的时候，这时候胃痛可能是胃想和降但和降不了的结果。也许第一张方不加减继续往下用也会有效。
清代医家陈修园对经方的认识是“非此方不能治此病，非此药不能成此方，所投必效，如桴鼓之相应”。临证处方要达此境界，不易！
案5：高某，女，80岁，2004年9月8日初诊。
患者是山区农民，素体偏瘦，但精神尚好。近一年来胃痛频发，经当地医院诊为“胆石症”，建议手术治疗。患者及家属不接受手术治疗，电话中告知病情。试处下方：柴胡40g，黄芩40g，姜半夏40g，生白术120g，鸡内金90g，陈皮40g，茯苓40g，焦山楂60g，赤芍药60g，枳实40g，郁金30g，炒麦芽30g，生大黄10g，芒硝30g，炙甘草20g。1剂研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。
2005年8月30日电话告知，老人服上药后，胃痛未发，纳食很好。要求今年冬天服补药调补身体。处方：焦白术200g，鸡内金200g，枸杞子100g，怀牛膝40g，柴胡30g，赤芍药40g，枳实30g，石菖蒲30g，炙甘草30g。1剂研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。
面对高龄患者，无论何病，顾护，调治脾胃为不二法门。
第一张方剂是治疗胆石症的常规用方，只是注重中焦，我还是着重于中焦。结石病引起胃痛发作，在中医里还是属于腑气不通，方中10克大黄、30克芒硝，这个量不算大，配有大量护脾胃的，基本上不伤脾胃。
只要是高龄患者，慢性病，久病，不管是啥病，治疗先从中焦入手。只要病人能吃能喝能长肉，这就没事，身体不好的小孩也是一样的。治脾胃，临床时间越长，越能感觉到脾胃的重要性。当代临床大家岳美中说，我一开始是学张仲景的，我前半生特别喜欢用经方，但是当我老年后特别喜欢李东垣，我发现用李东垣的东西，对于久病老年人的病变效果很好。李东垣的东西和张仲景的东西截然不一样，但都是很有用的，像这种用药法，看起来找不着李东垣的影子，但毫无疑问受到李东垣的影响，受到易水学派的影响。治国安邦需要王道，面对一个老人，无论是啥病，都需要“治国安邦”。不要总想怎么把这个病除了根，你首先应该想怎么能让老人活着，更好地活着。胆结石，我不一定要把它消掉，平安无事让你不疼就行了，就让你在身体里长着。老年人有啥病就让他有着吧，咱们只是把这个正气给维护住，让他先后天不要绝了就没事
2010-06-08 14:28:29 15749 浏览
-----徐春丽整理
高师治病，不管是脾胃病还是其他病，都以顾护脾胃为第一要义，以王道之法缓图，防药邪之害。追求立竿见影，急功近利是有悖于这一原则的。“王道之法学东垣，霸道之法学仲景”、“外感宗仲景，内伤法东垣”为高师多年读书与临床的体验。高师治疗脾胃病是很有自己的特色和见解的。脾胃部分由师姐徐春丽整理，内容很详细，花了许多心血。衷心感谢！（周一民）
胃痛是一个症状，严格来说应该把胃痛理解为胃脘痛。认为胃痛就是胃疼，这样就会把胃定位成西医的胃，中医的胃和西医的胃完全是两回事，不要混淆。李东垣对胃特别重视，认为人体后天一切精微物质全部来源于胃，脾的功能是把胃里有用的东西转输给五脏六腑的。临床上，胃脘部属于胃，脐周，就是腹部属于脾，小腹部属于肾，少腹部属于肝。这样定位是有意义的，可以指导脏腑辨证用药。
胃痛只是一个症状，引起胃痛的疾病特别多，消化系统的大部分疾病都能引起，比如胃炎、胃溃疡、肿瘤、胃下垂、胃粘膜脱垂、胃神经官能症等等，除了消化系统的病变外，肺炎、心梗、肾盂肾炎、阑尾炎等也可以出现胃痛。当面对一个胃痛病人的时候，先对疾病作出诊断是很重要的。
胃痛的主要病因有寒、食、气、虚，继发痰、瘀、热、湿。受寒是很重要的病因，吃的凉了或天气凉了而致胃痛，都是受了寒了。病变时间长，慢性消化系统的病变都会有气虚。食积也可以出现气虚，中气壮一般积不住，特容易积食的人原因是他的中气虚，有的孩子一天吃三顿肉都积不住，越吃越胖，就是胃气强。寒、食、气都可以引起虚，一旦虚了更容易出现寒阻、食积、气滞的情况。在这些病因的基础上，时间长了可以继发痰、瘀、热、湿。中焦是运化水湿的，中焦病了水湿运化不及易生湿邪，湿停生痰，湿痰郁住很快就会化生热邪，湿痰热堵住就有瘀了，所谓久病入络。就是说对一个久病胃痛的病人，有可能这些因素都有。气主要指气滞，也可以指气虚。生气，是肝气郁滞了，肝气郁滞就会乘犯脾胃，肝气犯胃出现胃痛，肝气犯脾出现泄泻或腹痛，这就是老百姓常说的“气得胃疼”，“气得肚子疼”。一般来说，如果素体胃虚就容易气得胃疼，素体脾虚就容易气得肚子疼。若脾胃强壮，那只能气的胸脯疼，胸脯是肝的领地。
胃痛的主要病机在于不通，“不通则痛”。不通可以是邪滞引起的，也可以是正虚引起的，有虚和实的差别。治疗主要是“通”，实证以泻为通，虚证以补为通。胃病经常被外感六淫诱发或加重，但外感征象经常表现不明显，比如受寒了胃痛，基本上找不着诊断表证的依据，脉不浮身不冷，也不发热恶寒，但这时并不意味着没有外感寒邪，治疗需要把这点寒邪散出去而不能留住。急性胃病变成慢性胃病原因很多，其中之一就是没有把这点寒邪散出去，寒邪可以凝滞，寒凝可以让气血郁滞，也可以寒邪伤气、伤阳，也可以在寒邪的基础上容易合并食积，因此临床上有意地去重视由外邪引起的胃痛。比如治疗胃痛里面老百姓有个偏方，就是受了凉胃痛熬点生姜汤，生姜汤能把寒邪给散出去。喝藿香正气水也可以不疼了，因为藿香正气水也能把寒邪给散出去。或者吃一丸附子理中丸也能不疼了，但附子理中丸没有前面两种效果好，它是走里的药不走表，没有把寒邪给散出去，把寒邪给留住了。因此看起来好像这三个办法都管用，但肯定用附子理中丸是不适合的。
有学者指出，《内经》“脾为阴土，胃为阳土”，当发生病变后脾向“**虚”转化，胃向“阳道实”转化，这是基本规律。因此只有在特定条件下脾才出现实热证，胃才出现虚寒证。这句话理上能说的通，但在临床上基本上是不通的，临床上见到的胃寒的病人特别多。当然这句话若从纠偏的角度来说，无可厚非，因为思维习惯经常会把胃疼当作胃寒，但实际上有一部分是胃热引起来的，要重视胃的湿热证，但并不意味着胃热比胃寒多。
对脾胃病的辨证，中医积累的资料和经验要比别的方面的病变要更多一些。几乎没有没治过脾胃病变的医生，不管干哪个科，每个科的病变都会涉及到脾胃。即便脾胃是正常的，在用药的时候也应该想到脾胃。一个医生从治疗脾胃病变起手，这是很正确的。
辨缓急：一般来说，暴痛，多是由于寒邪或食积，也有气滞的可能。缓发的一般多考虑脏腑的失和，最典型的就是有的女性喜欢偷偷地生气，慢慢郁着经常觉得胃里面有点隐痛、胀痛，这是肝脾的不和，或者气血的不和。脏腑失和里也包括脾胃失和，由于寒邪、热邪导致的升降失常都会引起，甚至由于心阳不能暖中阳，肾阳不能暖中阳也会引起，肺气的郁闭引起胃气不降也可以引起。
辨寒热：这是用药最基本的前提，对于胃痛来说寒药热药吃进去马上就在中焦体现出来了，因此用对用错体现的特别快。《景岳全书》说“因寒者常居八九，因热者十惟一二”，寒阻凝滞，凝滞就不通，后世医家对张景岳这种说道持不同意见：认为寒证没有那么多，即便表现的是寒证里面也有郁热，特别是中西医结合的专家是这样认为的。辨的明明是寒证，胃镜一检查，里面充血、糜烂，明显是炎症，这时应该用凉药而不应该用热药，而我们临床也发现用热药的同时加上一两味凉药能提高疗效。但是，当我们整个方子用得偏凉的时候，突然发现胃痛加重了，也就是说张景岳说的这句话仍然是对的，只是我们应该更全面地去认识它。中医里有句话叫做“胃以喜为补”，就是你想吃啥胃里需要啥。对胃病来说，对这种需要更敏感，这在临床上是很重要的，当然不包括偏食。平时饮食挺好的，得了病以后老爱吃某一种东西，这时候可能身体就需要这种东西。比如对胃痛的病人来说，如果喜欢吃热的，那可能就需要热，可能这个胃痛就是寒证。喜欢吃凉的，那这个胃痛可能是由热邪引起来的。因此一定要问病人的想与不想。刘河间认为，本来是郁热，吃点热的就散开来了，因此热证的病人也喜欢吃热的。这种可能性是有的，但是即便是郁热，也是由寒邪郁的，用药仍然不能单用凉药。郁热还可以有其他的表现，寒热错杂也是可以出现的。但毫无疑问，想吃热的，用药的时候得用热药，想吃凉的用药的时候得用凉药。不单是胃痛，其他病，包括咱们的养身保健也是一样的，想吃啥就吃啥，不要去琢磨有没有营养，想吃的就是需要的；孩子也是一样的，今天想喝稀饭你逼住让喝牛奶，说牛奶比稀饭有营养，这是折磨孩子。当然需要排除偏食。
辨虚实：《金匮》“按之不痛为虚，痛者为实”，这是说腹痛的辨证要点，挪到胃痛里仍然是有用的。又有“脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈”，辨虚实脉象也是很重要的。脉滑提示有宿食，治疗应该消食导滞。而反过来宿食的脉象是滑脉就不一定正确了。临床上宿食的脉象很少见到滑脉，如果见到滑脉那是积的时间很长了，早期都见不到，而现在大部分病人都能做到早期治好。《金匮》里的话是对的，当我摸到滑脉了可能是宿食，但后世给反过来就不对了。小孩可以靠舌苔判定宿食，一看舌苔腻，吃得多了，消导就行，没有那么多典型的脉象，在小孩的积食上舌苔远远比脉象重要。对于脾胃的病变来说经常我们会发现舌象的改变远远快于脉象。
辨气血：《临证指南医案》“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，基层见到的胃痛多是久而屡发的，这时应该想到有没有凝痰聚瘀。 “初病在经，久痛入络，已经主气络主血”，后世经常说久痛入络、久病入络，它的原话在这儿。络主血，久痛入络那就出现瘀了，于是有的医家就说“久病必瘀”。病变时间长了，当我们治疗气分效果不好的时候，适当地想到治疗血分，也就是说病程的长短对辨在气在血是重要指征，当然还有其他的，它是综合的判定，包括舌象脉象等。治疗失误，相当多的情况下是由辨证错误引起的，在《临证指南医案》里提到：辨证、立法、处方。中医临证就是这三步，这三步都很重要，最难的在辨证。
在临床辨证分型里面，胃痛的分型是最多的，单《金匮要略》和《伤寒论》里涉及到胃痛的证型就有很多。常见证型首要的是寒邪犯胃，由外感寒邪或冷食冷饮引起来的。外受的寒邪和内生的寒邪治疗不一样，内生的寒邪可能没有风邪，外感的寒邪夹有风邪，治疗的目的总是要把寒邪散出去，经常会用到良附丸。良附丸适合由内伤寒邪引起的胃痛。高良姜长于温胃，干姜上可温胃下可温肾，长于温脾，肉桂长于温肾，这三个药作用部位不一样。有人说高良姜温热的力量小于干姜，夏天用高良姜冬天用干姜，这个理念是不对的，若30克高良姜有没有3克干姜温热力量大？这不是大小的问题，是作用部位的差别。这张方子没有表散寒邪的药，如果要表散寒邪，可以加生姜，或把高良姜换成生姜。外寒犯胃引起的胃痛，可以用香苏散，香附、苏叶、陈皮、甘草。如果胃有热又受了寒，出现了寒热错杂的时候，或寒邪郁滞化热的时候，要寒热同治，应想到半夏泻心汤，或干姜黄芩黄连人参汤等。
由饮食停滞引起的也很常见，治疗应想到保和丸。保和丸是朱丹溪的方子。《医方考》对保和丸是这么说的：“伤于饮食，故令恶食，诸方以厉药攻之，是伤而复伤也。是方药味平良，补剂之例也，故曰保和。”对这张方剂的评价是特别高的。保和丸由二陈汤加味而来，不单适用于治疗食积胃痛，可广泛地使用于由食积引起的许多病症。二陈汤加消食药就是保和丸，保和丸加白术就是大安丸，既有食积又有脾虚的时候是需要加白术的。李东垣对用消食导滞这类药物治疗食积是非常慎重的，他说本来饮食已经伤了脾胃，再用利药会更伤损脾胃，治疗主要应该恢复脾胃的功能。李东垣治疗饮食停滞用枳术丸加味。张元素用枳术丸治积食，白术用量是枳实的两倍，以白术为君，现在会这样用药的医生不多。张元素、李东垣的书看得多了就知道什么叫王道治病，从兵法来说，霸道就是用强力，攻城掠地，王道就是安抚，让叛民变成顺民。《三国演义》中吕蒙白衣渡江，没有动一兵一卒，荆州的老百姓一觉醒来发现城里旗子都变了，变成东吴的旗了，但其它的什么也没影响，没发现什么不好，没有见到血，生活可以依旧。这在军事上是最高明的，医生治病也一样。搞中医发现这些东西都能用到临床上，面对同一个问题，你的认识、思路不一样，你的处方就是不一样的。保和丸力量不够可以用枳实导滞丸，这是李东垣的方子。李东垣是反复告诫你消导的时候不要伤了脾胃，但并不等于他碰到积滞重的不会消导，《脾胃论》中他用霸道治病也是比较狠的，附子、大黄用的也比较多。枳实导滞丸是《内外伤辨惑论》里的方剂，由枳术丸加味组成的，积滞这么重，必须导下，仍然用白术。以前实习时见到有部分老中医特别喜欢用白术，用现在教材里学到的东西是理解不了的，好像白术成了最常用的药，后来才体会到这部分医家是学易水学派的。易水学派的东西在老一批赤脚医生身上影响特别大，反而对后来科班出身的医生基本上没影响了，因为在上学的时候对易水学派的东西接触的并不多，反而理解不了那种用药方式。
选方重要，还有重要的是我们对自己所开方剂剂量和配伍的把握，以及服药的多少，也就是掌握分寸。当代医家方药中曾专门撰文《关于掌握分寸问题》，提到临床掌握分寸的重要性。李东垣的书读得越多，你用药会越谨慎，你会知道什么叫王道，包括平淡的茯苓、苡仁，常用的神曲、山楂，在他眼里都是需要谨慎使用的。不读张仲景的书不会救死扶伤，不读李东垣的书不知道王道安天下，读张仲景能打天下，读李东垣能安天下。
肝气犯胃。“气得胃疼”，用柴胡疏肝散，它是四逆散加味来的，用四逆散也可以；如果是偷偷生气，缓慢起病，疼得不厉害，用逍遥散。逍遥散证是缓慢起病的，柴胡疏肝散证是突然起病的，化热可用丹栀逍遥散。若平时老生气突然出现胃疼或经常性地疼，可以有逍遥散证、丹栀逍遥散证、越鞠丸证。越鞠丸是朱丹溪的方剂，在方剂书里越鞠丸是理气剂的第一张方剂，越鞠丸怎么理气？苍术、栀子、神曲都不是理气药，川芎有理气的作用但它主要是活血药，也就是说方中只用了一味理气药，香附，但它又有活血的作用，为什么不用枳实、枳壳、青皮、陈皮这类理气药？书中说，柴胡疏肝散是治肝郁的，越鞠丸是治六郁的，怎么判断病人的郁是六郁还是肝郁？六郁有肝郁，气、血、食、湿、痰、火郁住了，怎么知道这六个郁在病人身上都出现，真得是辨出六郁来才用越鞠丸？朱丹溪说“百病多兼有郁”，治郁的主方是越鞠丸，可见使用越鞠丸的机会是很多的。柴胡疏肝散和逍遥散治疗的重点在肝，越鞠丸治疗的重点在中焦，中焦的郁不比肝郁见得少。如果是越鞠丸证而用柴胡疏肝散治疗，可以有效，但明显是治错了。朱丹溪和李东垣都非常重视中焦的郁，实际上是李东垣先重视的，朱丹溪学了李东垣后通过自己的悟把治疗中焦郁推广开了。人体一身气机正常升降出入就不会有郁，郁住了更多见得是中焦不升不降，越鞠丸主要是恢复中焦正常的升降。后世的医家对肝郁很重视，认为肝是主一身气机疏泄的，慢慢地我们把气郁定格到了肝上，反而把中焦郁给忘了。
郁滞时间长了，往往能化热，这种情况用丹栀逍遥散。还有一张方剂是朱丹溪的左金丸，黄连清胃热，吴茱萸暖肝散寒，本来不应该有解郁的作用，但吴茱萸有一个作用是降逆，有本草书上说“吴茱萸降浊阴最速”，可以降胃逆、降肝逆，于是这两个药组合起来就有治肝胃郁热作用。还可以从辛开苦降角度理解，吴茱萸是辛散的、辛开的，黄连是苦降的，一开一降能恢复中焦的升和降，也有解郁的作用，因此一般提到肝胃郁热的时候想到左金丸。但丹栀逍遥散和左金丸的适应症是不一样的，从舌苔来说，丹栀逍遥散证的舌苔不应该多，但左金丸证的舌苔不应该少。张景岳有一张方剂叫化肝煎，方中有特殊的两对药，丹栀和青陈皮。陈皮是调中焦气机的，青皮是调理肝胆气机的，丹皮是治疗肝经血分郁热的，栀子是治疗肝经气分郁热的。
久病入络，胃病时间长了可以出现气滞血瘀，在慢性胃病里面治疗血瘀的方剂，丹参饮的名气最大，这里面有三味药，丹参、檀香、砂仁，治心胃诸痛，包括治疗胸痛都是常用的。失笑散是活血止痛的，临床上胃痛考虑有瘀血的时候可以用。单纯见到瘀血引起的胃痛不多，我们经常见到在其他情况下夹有瘀，可能会有胃虚、痰滞、湿热等，治疗的时候丹参饮、失笑散经常会合到其他的方剂里使用，单用的机会不多。
湿热中阻或痰热中阻可以引起胃痛。温胆汤治疗痰热中阻，三仁汤治疗湿热中阻，两方证都会见到舌苔偏腻。如果是湿热，脉象会见到濡、数、缓等等这些“无定体”的脉象，痰热会见到滑脉。当见到一个舌苔偏腻的慢性胃病患者，如果考虑湿热的时候，还有另一张方剂可供选择，半夏泻心汤，可以治疗湿热中阻的胃痛、胃痞，包括胃脘部的胀满。半夏泻心汤在《伤寒论》里本来是治疗中焦痞证的，由于前面的医生误治后，表邪已经解了，出现了中焦气机的痞结。究竟是什么痞结住了，后世的医家有不同的意见。有认为痰气痞结了，方中有化痰药、散结药；有认为寒热阻结了，方中既用了干姜又用了黄连，老百姓说的寒火胃疼可能就是这种情况。但是有人不同意，有人说寒和热都是无形的邪气，怎么可能两个性质相反的无形的邪气结在一块呢？这部分医家认为这里面应该是湿热。戴元礼说过“泻心诸方取治湿热最当”，当代的伤寒大家陈亦人特别赞成这种观点，他说就不应该是寒火，就应该是湿热，他说历史上善于使用泻心汤的除了张仲景可能就是叶天士了，叶天士在他的《临证指南医案》里以泻心法主治的医案就有60多例，他说不论外感内伤凡属消化系统湿热阻滞的病证均用泻心汤化裁。这种提法可以是合适的，我们见到的舌象往往是偏腻的，如果舌象不腻用泻心汤效果很差，当然他说的是消化系统的病证。实际上临床体会，我的感觉，泻心汤证的部位就是在胃脘部，张仲景说的“心下”，“心下”的病变不管胀、满、痞、痛，只要见到舌苔偏腻，首先考虑用泻心汤。如果病变部位挪到脐周了，泻心汤效果不好。在几个泻心汤方中，我感觉用半夏泻心汤的机会较多，这个方子难用在补和泻的比例上，寒和热的比例上，有时候也可以把左金丸合进来。治疗痰热中阻，还有一张方剂是小陷胸汤，这是很多消化科医生很推崇的一张方剂。小陷胸汤是治疗小结胸证的，半夏泻心汤是治疗痞证的，痞证和结胸证的区别在于邪气的有形无形，结胸证是痰气交结，是有形的，而痞证是无形的邪气，“心下满而硬痛者为结胸，满而不痛者为痞”。小陷胸汤曾在中医界又有一个名字叫“胃痛三味方”，也就是说治胃痛效果是很好的，当然用于胃痛的时候临床上应该见到舌苔腻，脉滑数，体现出痰热的表现。
以虚为主的胃痛可能见到胃阴虚和脾胃虚寒。胃阴虚这一型在临床上很难治。临床上不害怕湿热中阻，不害怕舌苔腻，就害怕舌苔少。好在现在临床上见到的胃阴虚证少一些，舌苔少的要比舌苔腻的少的多。胃阴虚需要养阴，但养阴药有碍于胃的纳和脾的运，并且阴必须由气来化，阴药服进去必须经过运化才能变成有用的阴，如果运化不了那就是没用的，只能变成湿邪。而运脾需要用温药、阳药，对阴药和阳药恰当组合，这是比较难的，需要对整体有把握。阴药用得稍过，病人就会感觉到吃饭不太好了，大便不太好了，阳药用得稍过，病人又会感觉到病症加重了，因为阴虚加重了。实际上，古人说阴虚难治，除了结核病之外，临床上见到真阴虚病要比气虚病、阳虚病难治得多。
治疗胃阴亏虚，方书中经常提到一贯煎、芍药甘草汤、沙参麦冬汤、增液汤等方。一贯煎是治疗肝胃阴虚的，沙参麦冬汤和益胃汤是治疗胃阴虚的，芍药甘草汤体现另一种治法叫酸甘化阴法。也就是说，面对胃阴虚证，治疗有两种方法，一种方法是直接补阴，使用沙参、麦冬、石斛、玉竹这类药物；另一种方法是用酸味药和甘味药来化阴，酸味药如芍药、乌梅、木瓜等，甘味药以甘草为主，其他的甘味药也可以用。如果病人经常泛酸，也就是口语中说“醋心”，能不能用酸甘化阴？一般来说可以用，这是两回事，如果胃酸比较明显我们可以酸甘化阴法合左金丸，比如芍药甘草汤合左金丸。酸甘化阴对胃纳脾运的影响要小于直接养阴的方法。直接养阴时要加点流动气机的药物，比如一贯煎里用到川楝子，但养胃阴时我们不一定会用川楝子，我们会用陈皮、砂仁、木香等，但它们温燥的力量比较大，因此少用，有时有的医家主张用香橼、佛手，但实际上香橼、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，这还是有差别的。总归在这一型里面可能用药不是那么单一，需要对用得药物及剂量进行斟酌。胃阴虚出现，往往提示这个病病程较长，经常会提示有瘀血，要加点活血的药，比如赤芍、丹参等。在胃阴虚的基础上往往会出现热，于是有的医家会加一味蒲公英，或连翘，或银花。
脾胃虚寒是临床上见得较多的，常用方如黄芪建中汤、附子理中汤、吴茱萸汤等。但当我们辨为脾胃虚寒用温补药的时候，一定要注意有没有邪实。如果在脾胃虚寒的基础上出现邪实，一定要先祛邪实再温补，这点是需要注意的。临床辨证明明是脾胃虚寒，怎么就越补病症越重了，补得舌苔都腻了，补得都上火了，可能就是把那一丁点邪给补住了。比如伤寒论中的朴姜夏草人参汤证，这个证表现得很像理中汤证，但用了理中汤实际上效果不好，它在虚的基础上有邪实，把这点邪实解决了，接下来用理中汤治疗，这是合适的，用药的先后不一定要留意。温补中焦的小建中汤和理中汤都是张仲景的方剂，这两张方剂区别挺大的，但是我们面对脾胃虚寒的时候容易把这两个方证给混了。张仲景在虚劳篇里用得是小建中汤和黄芪建中汤，没有用理中汤，而我们温补中焦经常用理中汤，现在善于用理中汤的医生似乎比善于用小建中汤的医生多。这两张方剂的区别在于小建中汤证脉弦，理中汤证脉不弦。两方证都是虚寒证舌象，症状可以一样，如肚子疼、拉肚子、肚子胀，舌象都可以是淡的，苔薄白的，都可以胃寒，脉象都是弱脉、缓脉、偏阴的脉，不会出现阳脉，但小建中汤证会在细弱的脉中见到弦。吴茱萸汤容易被遗忘，它治疗虚寒胃痛和上两方又是不一样的，吴茱萸汤是治肝胃的虚寒，肝胃虚寒可以出现胃痛呃逆，表现为胃的病变，在伤寒论里见过三次，少阴、厥阴、阳明病里面，并且都涉及到饮邪、寒饮，他们共有的症状是呕恶，肝胃气逆。一般在临床上遇见肝病特别容易出现肝阳上亢，特别是现在的老年人高血压病人，而经常不去重视肝阴上逆。肝阳上亢我们会用到镇肝熄风汤之类的方剂，肝阴上逆需要用吴茱萸汤。
李东垣对胃痛的治疗，从内伤着眼，他一般会用到人参、黄芪、炙甘草来益胃气，温中一般会用益智仁、吴茱萸、白蔻仁，理气一般会用木香、柴胡、青皮、陈皮、厚朴，和胃用麦芽、半夏、神曲，和血用当归、桃红。也就是从内伤角度着眼，对病机考虑得相对复杂一些。由于着眼于脾胃内伤，一般都会用到益胃气的药，也就是说相当多的内伤胃痛，李东垣在用药的时候可能类似于我们理解的拿补中益气汤来加减，这点是和现在临床医生有差别的。李东垣这种用药法对我们的启示是：在治疗胃痛时，无论虚证、实证，治疗的最终目的是希望胃气足，而千万不能把胃痛治好了，而胃气也伤损了。不要伤损胃气，要有意无意去培补胃气，只要胃气恢复正常，胃痛就不会再反复了。如果胃气越来越亏，那么胃痛即便现在治好了，它还会反复发作的，甚至发作次数会越来越多。
《丹溪心法》中说“诸痛不可补气”，这句话对后世影响特别大，不通则痛，补气会加重不通。但李东垣治胃痛，补气是常用的，朱丹溪看过、学过李东垣的书，实际上他说这句话是基于纠偏。他看到有部分医生学李东垣，老补气，离了补气药不开方，他发现疼痛这类病用补气药经常会用错，于是他就告诉他的学生碰到疼痛不要随便补气，可能他的原意是这样的。可是他的学生就给他记录下了这句话，他的书流传很广，后世好多医家都记住了这句话。他的意思是碰到痛症要注意，一般情况下不要乱用补药，但一定需要补时还得补。
《丹溪心法》中又说：“大概胃口有热而作痛者非山栀不可，须佐以姜汁，多用台芎开之”。治疗胃痛，朱丹溪仍想到郁，想到用越鞠丸法。胃痛有寒有热，属于热，张仲景用黄芩、黄连，朱丹溪喜欢用栀子，不可单用，佐以姜汁、川芎等温散、温燥药，张仲景是佐以半夏、干姜，用意是一样的。
《丹溪心法》中又说“有因平日，以致死血流于胃口作痛，用桃仁承气汤下之，切记。”碰到瘀热作痛，瘀热出现在胃脘部，这时可以用桃仁承气汤。哪种情况会碰到呢？如果碰到一个人平时特别喜欢喝酒、吃火锅、吃大肥肉，这样时间长了有可能出现这种胃痛，或者胃溃疡的病人，见到便秘，有可能遇到桃仁承气汤证。
病案举例：
案1：武某某，女，42岁，慢性胃炎10余年，中西药物进服无数，不能愈。其夫住院，顺便求方一试。纳差胃呆，口干绝不喜饮，大便时干时稀，体瘦面白，舌淡齿痕，舌苔水滑，脉细弦。证属饮停心下，方用苓桂术甘汤。处方：茯苓15g，桂枝9g，焦白术9g，炙甘草3g。3剂大效，持方返回老家继服。
患者拿到处方时说：“我是药罐子，吃药无数，恐有耐药性，量小怕无效，能不能开多点?”药后说：“我吃药无数，从没有吃过这么有效的药，也没有熬过这么少的药。”
吃药无数，不外乎化痰和胃的二陈汤，健脾补气的四君子汤，辛开苦降的半夏泻心汤，理气散寒的良附丸，活血调气的丹参饮等等，或补或开，单方复方，药量再大，并未治饮，不效也在情理之中。
张仲景特别重视饮邪，而我们临床上经常容易忽略饮邪，这是应该注意的。饮邪经常见到的指证，舌苔是水滑的，脉是弦的，这个弦可以是单纯的弦，也可以是细弦，可以是沉弦，总归是带有弦。而大家能看到前面这一堆方剂所有的方剂都取代不了苓桂术甘汤，四味药加起来就那么一点，就这么点药病人吃起来就会有特别好的感觉。
案2：刘某某，女，35岁，慢性胃炎多年，久治不愈。间歇性胃胀、反胃，纳差，便调。此女性格偏于内向，家境不顺人意，自述心情不好时胃病易发或加重。诊其舌质暗红，舌苔黄白稍浊，脉缓中夹弦。证属中焦郁滞，升降失司。治以开郁和胃为法，方用越鞠丸。处方：苍术12g，川芎9g，香附9g，栀子12g，焦神曲12g。3剂水煎服。药后症减，继服3剂。此后患者秘藏本方，每有胃脘不舒甚时，自行配服3～5剂。
上方是一张大家熟知的越鞠丸方。百病多生于郁，“胃炎”也可因郁而生。只是前医见郁思肝，总以治肝郁为主，也能少效，但终属药证不符。书中都说越鞠丸治“六郁”，但后学者不易把六郁和具体临床病证结合起来，因此朱丹溪常见的郁证在后学者眼里见得少了，越鞠丸也经常被闲置不用。实际上，越鞠丸治郁着眼于中焦，与柴胡疏肝散、逍遥散治郁着眼于肝完全不同。真正掌握了越鞠丸方，临床会发现本方的用途很广。
我们现在几乎不认识朱丹溪说的郁证，被后世医家说的“六郁”把思想给捆住了。当我们忘记了六郁，回归到朱丹溪说的郁证上，可能就会发现临床上抑郁症很多见的。这就和有个医家说过，《伤寒论》学得好的人，临床上看到得到处都是伤寒病，而没学懂《伤寒论》的人，一辈子也见不到一例伤寒病，道理是一样的。因为不认识，所以就见不着。
案3：武某，男，42岁。患“慢性胃炎”多年，长期胃脘痞满不舒，有时泛酸，纳少，大便尚调，精神欠佳。舌质淡暗，舌苔黄白，脉缓。证属中虚邪滞，寒热蕴积。治以辛开苦降为法，方用半夏泻心汤加减。处方：干姜6g，姜半夏12g，吴茱萸3g，黄芩12g，黄连6g，人参6g，炒谷、麦芽各12g，炙甘草3g。5剂水煎服。
药后症状明显好转，上方加减服用40余剂，临床痊愈。
慢性胃炎，多数并不难治，老百姓都知道“寒火胃病”。本案辨证、选方、用药并无特殊之处，前医不效的原因，可能与倚重中、西医结合有关，也可能与不辨证有关。
案4：张某，男，55岁。2008年2月18日初诊。
“老胃病”多年，两年前加重。经行“胃镜”检查提示“慢性浅表性胃炎”。试用“奥美拉唑”口服有效，医生建议其连服8周，每日早、晚各一粒。患者连服10周，服药期间无明显不适，但停药1周，诸症又复，于是对西药失去信心。2年来服用较多中成药和中草药，但见效平平，经人介绍来诊。诊见：胃脘不畅，下午及晚上出现泛酸，上逆。纳食欠佳，大便尚调，口气较重。舌质淡暗，舌苔薄白粘，脉细弦缓。证属中虚，升降失司，胃气上逆。治以辛开苦降法。处方：干姜6g，姜半夏9g，黄芩12g，黄连3g，吴茱萸3g，党参6g，枳实9g，枳壳9g，炙甘草3g。3剂水煎服。
2008年2月25日二诊：诸症未减，每次服药后1小时左右出现胃痛，移时自行缓解，停药后仍有胃痛时发。舌脉同前。上方去枳壳加乌贼骨18g、炒谷、麦芽各15g，5剂水煎服。
2008年3月6日三诊：上方服第一剂即感胃内久违了的舒适感，胃痛未发。服完5剂，诸症俱已消失。现纳食明显增加，胃脘无不适（患者补诉自己服上药都是早晨空腹顿服）。嘱上方2日服1剂，继服5剂。
这个证辨起来也不典型，不好辨。对于胃脘部的病证，只要没有过多的证据反对使用半夏泻心汤，而又没有更合适的方剂可供选用，我经常用辛开苦降法，使用半夏泻心汤加减。胃脘部不畅，痞、满、酸、逆，先让中焦恢复升降。
反思药后出现的胃痛，是不是半夏泻心汤在起作用？有可能。每次药后1小时左右出现胃痛，可能正是药效最大的时候，这时候胃痛可能是胃想和降但和降不了的结果。也许第一张方不加减继续往下用也会有效。
清代医家陈修园对经方的认识是“非此方不能治此病，非此药不能成此方，所投必效，如桴鼓之相应”。临证处方要达此境界，不易！
案5：高某，女，80岁，2004年9月8日初诊。
患者是山区农民，素体偏瘦，但精神尚好。近一年来胃痛频发，经当地医院诊为“胆石症”，建议手术治疗。患者及家属不接受手术治疗，电话中告知病情。试处下方：柴胡40g，黄芩40g，姜半夏40g，生白术120g，鸡内金90g，陈皮40g，茯苓40g，焦山楂60g，赤芍药60g，枳实40g，郁金30g，炒麦芽30g，生大黄10g，芒硝30g，炙甘草20g。1剂研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。
2005年8月30日电话告知，老人服上药后，胃痛未发，纳食很好。要求今年冬天服补药调补身体。处方：焦白术200g，鸡内金200g，枸杞子100g，怀牛膝40g，柴胡30g，赤芍药40g，枳实30g，石菖蒲30g，炙甘草30g。1剂研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。
面对高龄患者，无论何病，顾护，调治脾胃为不二法门。
第一张方剂是治疗胆石症的常规用方，只是注重中焦，我还是着重于中焦。结石病引起胃痛发作，在中医里还是属于腑气不通，方中10克大黄、30克芒硝，这个量不算大，配有大量护脾胃的，基本上不伤脾胃。
只要是高龄患者，慢性病，久病，不管是啥病，治疗先从中焦入手。只要病人能吃能喝能长肉，这就没事，身体不好的小孩也是一样的。治脾胃，临床时间越长，越能感觉到脾胃的重要性。当代临床大家岳美中说，我一开始是学张仲景的，我前半生特别喜欢用经方，但是当我老年后特别喜欢李东垣，我发现用李东垣的东西，对于久病老年人的病变效果很好。李东垣的东西和张仲景的东西截然不一样，但都是很有用的，像这种用药法，看起来找不着李东垣的影子，但毫无疑问受到李东垣的影响，受到易水学派的影响。治国安邦需要王道，面对一个老人，无论是啥病，都需要“治国安邦”。不要总想怎么把这个病除了根，你首先应该想怎么能让老人活着，更好地活着。胆结石，我不一定要把它消掉，平安无事让你不疼就行了，就让你在身体里长着。老年人有啥病就让他有着吧，咱们只是把这个正气给维护住，让他先后天不要绝了就没事
