日本胃癌治疗指南
林*强
楼主
日本胃癌治疗指南
摘要：
近年来随着胃癌治疗方法的发展，使我们能够选择多种治疗方法，但这同时也给我们的日常治疗造成了一些混乱，日本胃癌联合会在2001年3月组织发表了第一辑胃癌治疗规范，以便在疾病的程度和选择合适的治疗这方面在医生，病人和家属之间提供一个达成共识的基础。
关键词：胃癌的治疗规范分期治疗 标准治疗 循证医学（EBM）
介绍：
近年来随着胃癌治疗方法的发展，肿瘤工作者一方面对于各期的胃癌病人有广泛的治疗方法选择，同时，在选择最佳治疗方案这方面存在着习惯差异，也造成了一些混乱。日本胃癌协会（JGCA）在2001年3月发表了针对医务人员的第一辑胃癌治疗指南，同年9月发表了针对患者的胃癌治疗指南，其目的是为临床肿瘤工作者和病人对不同分期胃癌的最佳治疗方案的选择提供一个参考。这篇文章是2001年5月在纽约举行的第四届国际胃癌协会（IGCA）会议所作演讲文章的一个简短的概括总结。由于这个指南的英文版还未正式发表，很多国际胃癌协会的会员询问这方面的情况，所以作为答复，这篇文章提供了日本胃癌协会治疗指南的一个简明预览。
指南的目的：
正如前面所言，JGCA指南的目的是通过胃癌的不同临床分期为医生和患者选择合适的治疗方案提供标准的指导。因此，JGCA指南的使用期望通过研究机构和医生的使用来减少治疗方法选择上的差异，通过减少不恰当的治疗来提高治疗效果，在疾病的程度和治疗方法方面促进医患双方达成共识，与西方国家的指南不同，JGCA指南的最初目的不是减少健康保健体系的花费，而是通过胃癌治疗的合理实施的结果期望能够带来较好的费用效果。
原则：
1． 指南通过每一个病人的不同临床分期为最佳方案的选择提供标准，但是并不提供具体治疗技术方面的指导。
2． 指南的制定是建立在循证医学的基础上，尽管指南发展委员因为缺乏治疗各个方面的证据有时会面对很多困难，但是仍尽可能收集有效的数据。
3． 生存时间是治疗效果的主要评价指标，然而症状的减轻，肿瘤的缩小以及生活质量被作为次要的评价指标。
4． 指南所列的推荐的每日实施治疗方案，一些虽被推荐，但是未经证实，一些治疗方法也被推荐作为临床试验来实施。
指南的目标与应用：
JGCA提供的胃癌治疗指南是针对医患双方的，即医生和患者在共同的基础上决策治疗方案。指南将促进医生与患者及家属在治疗决策方面的相互共识，如果医生计划采取不同于指南的治疗，他们将向患者解释原因以及该治疗同指南的不同之处，并且得到患者的同意。
指南的修正：
随着胃癌治疗方法的发展，JGCA指南也将同时被审定和修正。 JGCA发展委员会成立专门小组负责定期审定与修正该指南，同时欢迎JGCA和 IGCA的会员参与讨论并提出建议。
胃癌可行的治疗方法：
胃癌在日本现有的治疗方法有：内镜粘膜切除术（EMR），腹腔镜胃切除术，胃癌改良根治术A和B（MG－A、B），胃癌根治术，扩大胃癌根治术，化疗，放疗，复合治疗(包括新辅助化疗和辅助化疗，免疫治疗，心理治疗)，临终关怀。
分期治疗指南：
指南的治疗指导是按临床分期（JGCA分期标准）划分的。T期的划分JGCA同TNM分期是一样的。但是N期的划分JGCA与TNM是不同的，他是按淋巴结的解剖分布来划分的。
ⅠA期（T1N0）的治疗方案：
建议这一期的病人采用内镜粘膜切除术（EMR）或者改良根治术，具体情况参见表1。
建议小粘膜癌没有淋巴结转移的病人采用EMR治疗。我们的数据表明直径小于2CM的肠型粘膜癌没有淋巴结转移。由于EMR术后存在癌组织残留的可能，而局部完全切除的技术上限是直径2CM的癌，所以这一类胃癌适宜局部的完全切除。正确的评价浸润的深度，病理类型和肿瘤的大小是选择EMR治疗所必需做到的。如果计划好能够完全重建碎片标本，碎裂或片块切除术可以作为临床试验来实施。粘膜癌不符合以上条件的应采用MG－A治疗。
表1 IA 期胃癌治疗指导
浸润深度
组织学类型
大小
治疗指导
粘膜层(M)
粘膜层(M)
粘膜下层(SM)
粘膜下层(SM)
分化好
其他
分化好
其他
≤2CM
≤1.5CM
EMR
MG-A
MG-A
MG-B
EMR :内镜下粘膜切除术; MGA 和MGB :改良胃癌根治术A 和B
表2 胃切除术的类型
术式
切除范围
淋巴结清扫范围
可选项
MG－A
MG－B
根治术
扩大根治术
<2/3
<2/3
≥2/3
≥2/3
联合切除
D1 ＋ no. 7a
D1 ＋ nos. 7,
8a, 9
D2
D2 or D3
腹腔镜保留迷走神经胃癌改良根治术
腹腔镜保留幽门胃癌根治术
对于远端1/ 3 的胃癌,应行8a 淋巴结清扫
如表2所示，根据切除范围和淋巴结清扫范围可以把胃癌改良根治术分为两种术式，A型与B型。:MG－A 切除部分不足全胃的2/ 3 ,并行D1 及7 ，( + 8a)组淋巴结清扫;MG－B 切除小于全胃的2/ 3 行D1 并根除7,8a 和9组淋巴结。
同样也建议分化好的直径小于1.5CM的粘膜下癌行MG－A术式，不符合上述条件的粘膜下癌行MG－B治疗。切除术式见表2。
标准的胃癌根治术是根据肿瘤的大小和位置切除近端或远端超过2／3的胃，甚至整个全胃同时清扫D2淋巴结。至于D2 淋巴结清扫的范围,可以参照JGCA发行的“胃癌研究总则“。
ⅠB（T1N1，T2N0）期治疗方案：
如表3所示，根据T，N分期建议ⅠB期胃癌采用MG－B或标准根治术。如果是直径小于2.0CM的T1N1期胃癌推荐MG－B治疗，而直径大于2.1CM的T1N1期或者T2N0期则宜采用标准胃癌根治术。
表3 IB期胃癌的治疗指导
浸润深度
大小
淋巴结
推荐术式
T1（M，SM）
≤2CM
N1
MG－B
T1（M，SM）
T2（MP，SS）＊
≥2.1CM
N1
N0
标准根治术
标准根治术
＊MP :肌层; SS:浆膜下层
Ⅱ（T1N2，T2N1，T3N0）期治疗方案：
标准的胃癌根治术被推荐作为所有类型的Ⅱ期胃癌的术式。表4所示为具体情况：
表4 Ⅱ期胃癌的治疗指导
浸润深度
淋巴结
推荐方法
T1
T2
T3
N2
N1
N0
标准胃癌根治术
标准胃癌根治术
标准胃癌根治术
根据肿瘤大小和类型决定行部分或全胃切除术。T1期肿瘤当游离缘大于1CM时可行部分胃切除术，对于游离缘大于3CM的有较好分界的T2～3期胃癌或游离缘大于5CM的中间浸润型T2～3期胃癌也适于此术式，否则的话，则采用全胃切除。。一些研究中心推荐Ⅱ、Ⅲ期胃癌使用辅助化疗,但是到目前为止还没有一个确定有效的术后辅助化疗方案。临床试验有助于辅助化疗方案标准的建立。
ⅢA( T2N2、T3N1、T4N0) 期治疗方案：
根据T，N分期ⅢA 期患者应采用标准或扩大的胃癌根治术。见表5。建议这一期的病人采用化疗和新化疗临床试验。T4期的癌由于肉眼残存肿瘤(R1 手术) 的患者预后显著差于无残存肿瘤的患者,所以应联合切除肿瘤侵犯的其他脏器。
表5 ⅢA 期胃癌的治疗指导
浸润深度
淋巴结
推荐方法
T2
T3
T4
N2
N3
N0
标准胃癌根治术
标准胃癌根治术
扩大胃癌根治术
ⅢB( T3N2 , T4N1)期的治疗方案：
与ⅢA 期类似,根据T，N分期ⅢB也宜采用标准和扩大根治术，详见表6。尽管N2 期肿瘤进行D3 清扫对改善患者生存率还未肯定,但日本有时仍行D3清扫。一个对D2与D3进行随机对比的试验已在实行中，希望不远的将来它所得出的结果会给我们新的指导标准。T4 期肿瘤可采用联合脏器切除,以达到R0 切除。并应该对此期患者进行辅助化疗、新辅助化疗和辅助放疗的随机对比研究。
表6 ⅢB期胃癌的治疗指导
浸润深度
淋巴结
推荐方法
T3
T4
N2
N1
标准胃癌根治术
扩大胃癌根治术
Ⅳ( N3、CY1 ,M1)期的治疗方案：
大多数的Ⅳ期肿瘤(除N3 或T4N2) 病例不能只依靠手术获得根治性治疗。如果Ⅳ期胃癌只有N3则可行D3手术，常常可达到N0切除。
对于Ⅳ期病人没有没有证据表明除手术以外方法能够延长病人生存时间。但是一些方法对于延长生命，减轻症状使肿瘤缩小有益。建议对于一些一般情况较好但不能切除的病人实施化疗，见表7。虽然顺铂和5－FU 及其衍生物可以作为推荐的化疗方案,但晚期肿瘤的标准化疗方案还未被制订出来。当化疗患者出现不同症状时,体质一般或较差的患者,是否能够承受化疗,有经验的化疗医师应认真处理并最好告之患者有关情况,否则对这些患者不应进行打击较大的化疗,而最好采取支持治疗。毕竟对晚期肿瘤患者来说,提高它们的生活质量(QOL) 才是最终目的。
表7 Ⅳ期胃癌的治疗
M1侵犯的PS（0－2）患者
化疗、放疗或者支持治疗（减少手术）
患者有严重症状，如出血、狭窄、营养不良
姑息手术（部分切除、旁路、胃造口术、肠造口术）
无M1 的T1～3 ,N3 或T4 ,N2～3 期的患者
扩大胃癌根治
PS：一般状况
讨论：
在本指南在日本以外的国家实施时，由于各地的诊断、治疗及患者的情况不同所以治疗效果也不同，有一些问题必须注意。
该指南的治疗方案指导是基于临床分期的，但是日本的胃癌分期与国际抗癌协会（UICC）和美国抗癌协会（AJCC）不同，主要是N期的不同。因此仔细参考日本的分类十分必要。由于UICC/AJCC 采用N 数目来分期,UICC 分类不能够指导治疗。
对于淋巴结清扫的临床意义还存在很多争论，因为西方国家的有关D2 淋巴结清扫术对生存率影响的临床研究结论是相反的。然而，这是由于技术和病人的情况即术后并发症发生率高和高手术死亡率所造成。不考虑这些相反的因素，日本的医生与一些西方国家的医生还是支持D2清扫的。美国国际综合癌症网编撰的肿瘤学治疗指南也推荐胃癌根治术D2清扫。
尽管有关抗癌新药的报道层出不穷,然而遗憾的是本文还不能推荐标准的进展期胃癌的化疗方案。这些报道的方案不能够满足我们的标准，这是由于这些方案没有长远的生存率统计或存在中或重度药物毒性的报道。在将来进行的综合治疗即手术联合放、化疗试验中，进展期胃癌的患者生存率有望获得提高。
2008-12-01 10:54:59 3783 浏览
摘要：
近年来随着胃癌治疗方法的发展，使我们能够选择多种治疗方法，但这同时也给我们的日常治疗造成了一些混乱，日本胃癌联合会在2001年3月组织发表了第一辑胃癌治疗规范，以便在疾病的程度和选择合适的治疗这方面在医生，病人和家属之间提供一个达成共识的基础。
关键词：胃癌的治疗规范分期治疗 标准治疗 循证医学（EBM）
介绍：
近年来随着胃癌治疗方法的发展，肿瘤工作者一方面对于各期的胃癌病人有广泛的治疗方法选择，同时，在选择最佳治疗方案这方面存在着习惯差异，也造成了一些混乱。日本胃癌协会（JGCA）在2001年3月发表了针对医务人员的第一辑胃癌治疗指南，同年9月发表了针对患者的胃癌治疗指南，其目的是为临床肿瘤工作者和病人对不同分期胃癌的最佳治疗方案的选择提供一个参考。这篇文章是2001年5月在纽约举行的第四届国际胃癌协会（IGCA）会议所作演讲文章的一个简短的概括总结。由于这个指南的英文版还未正式发表，很多国际胃癌协会的会员询问这方面的情况，所以作为答复，这篇文章提供了日本胃癌协会治疗指南的一个简明预览。
指南的目的：
正如前面所言，JGCA指南的目的是通过胃癌的不同临床分期为医生和患者选择合适的治疗方案提供标准的指导。因此，JGCA指南的使用期望通过研究机构和医生的使用来减少治疗方法选择上的差异，通过减少不恰当的治疗来提高治疗效果，在疾病的程度和治疗方法方面促进医患双方达成共识，与西方国家的指南不同，JGCA指南的最初目的不是减少健康保健体系的花费，而是通过胃癌治疗的合理实施的结果期望能够带来较好的费用效果。
原则：
1． 指南通过每一个病人的不同临床分期为最佳方案的选择提供标准，但是并不提供具体治疗技术方面的指导。
2． 指南的制定是建立在循证医学的基础上，尽管指南发展委员因为缺乏治疗各个方面的证据有时会面对很多困难，但是仍尽可能收集有效的数据。
3． 生存时间是治疗效果的主要评价指标，然而症状的减轻，肿瘤的缩小以及生活质量被作为次要的评价指标。
4． 指南所列的推荐的每日实施治疗方案，一些虽被推荐，但是未经证实，一些治疗方法也被推荐作为临床试验来实施。
指南的目标与应用：
JGCA提供的胃癌治疗指南是针对医患双方的，即医生和患者在共同的基础上决策治疗方案。指南将促进医生与患者及家属在治疗决策方面的相互共识，如果医生计划采取不同于指南的治疗，他们将向患者解释原因以及该治疗同指南的不同之处，并且得到患者的同意。
指南的修正：
随着胃癌治疗方法的发展，JGCA指南也将同时被审定和修正。 JGCA发展委员会成立专门小组负责定期审定与修正该指南，同时欢迎JGCA和 IGCA的会员参与讨论并提出建议。
胃癌可行的治疗方法：
胃癌在日本现有的治疗方法有：内镜粘膜切除术（EMR），腹腔镜胃切除术，胃癌改良根治术A和B（MG－A、B），胃癌根治术，扩大胃癌根治术，化疗，放疗，复合治疗(包括新辅助化疗和辅助化疗，免疫治疗，心理治疗)，临终关怀。
分期治疗指南：
指南的治疗指导是按临床分期（JGCA分期标准）划分的。T期的划分JGCA同TNM分期是一样的。但是N期的划分JGCA与TNM是不同的，他是按淋巴结的解剖分布来划分的。
ⅠA期（T1N0）的治疗方案：
建议这一期的病人采用内镜粘膜切除术（EMR）或者改良根治术，具体情况参见表1。
建议小粘膜癌没有淋巴结转移的病人采用EMR治疗。我们的数据表明直径小于2CM的肠型粘膜癌没有淋巴结转移。由于EMR术后存在癌组织残留的可能，而局部完全切除的技术上限是直径2CM的癌，所以这一类胃癌适宜局部的完全切除。正确的评价浸润的深度，病理类型和肿瘤的大小是选择EMR治疗所必需做到的。如果计划好能够完全重建碎片标本，碎裂或片块切除术可以作为临床试验来实施。粘膜癌不符合以上条件的应采用MG－A治疗。
表1 IA 期胃癌治疗指导
浸润深度
组织学类型
大小
治疗指导
粘膜层(M)
粘膜层(M)
粘膜下层(SM)
粘膜下层(SM)
分化好
其他
分化好
其他
≤2CM
≤1.5CM
EMR
MG-A
MG-A
MG-B
EMR :内镜下粘膜切除术; MGA 和MGB :改良胃癌根治术A 和B
表2 胃切除术的类型
术式
切除范围
淋巴结清扫范围
可选项
MG－A
MG－B
根治术
扩大根治术
<2/3
<2/3
≥2/3
≥2/3
联合切除
D1 ＋ no. 7a
D1 ＋ nos. 7,
8a, 9
D2
D2 or D3
腹腔镜保留迷走神经胃癌改良根治术
腹腔镜保留幽门胃癌根治术
对于远端1/ 3 的胃癌,应行8a 淋巴结清扫
如表2所示，根据切除范围和淋巴结清扫范围可以把胃癌改良根治术分为两种术式，A型与B型。:MG－A 切除部分不足全胃的2/ 3 ,并行D1 及7 ，( + 8a)组淋巴结清扫;MG－B 切除小于全胃的2/ 3 行D1 并根除7,8a 和9组淋巴结。
同样也建议分化好的直径小于1.5CM的粘膜下癌行MG－A术式，不符合上述条件的粘膜下癌行MG－B治疗。切除术式见表2。
标准的胃癌根治术是根据肿瘤的大小和位置切除近端或远端超过2／3的胃，甚至整个全胃同时清扫D2淋巴结。至于D2 淋巴结清扫的范围,可以参照JGCA发行的“胃癌研究总则“。
ⅠB（T1N1，T2N0）期治疗方案：
如表3所示，根据T，N分期建议ⅠB期胃癌采用MG－B或标准根治术。如果是直径小于2.0CM的T1N1期胃癌推荐MG－B治疗，而直径大于2.1CM的T1N1期或者T2N0期则宜采用标准胃癌根治术。
表3 IB期胃癌的治疗指导
浸润深度
大小
淋巴结
推荐术式
T1（M，SM）
≤2CM
N1
MG－B
T1（M，SM）
T2（MP，SS）＊
≥2.1CM
N1
N0
标准根治术
标准根治术
＊MP :肌层; SS:浆膜下层
Ⅱ（T1N2，T2N1，T3N0）期治疗方案：
标准的胃癌根治术被推荐作为所有类型的Ⅱ期胃癌的术式。表4所示为具体情况：
表4 Ⅱ期胃癌的治疗指导
浸润深度
淋巴结
推荐方法
T1
T2
T3
N2
N1
N0
标准胃癌根治术
标准胃癌根治术
标准胃癌根治术
根据肿瘤大小和类型决定行部分或全胃切除术。T1期肿瘤当游离缘大于1CM时可行部分胃切除术，对于游离缘大于3CM的有较好分界的T2～3期胃癌或游离缘大于5CM的中间浸润型T2～3期胃癌也适于此术式，否则的话，则采用全胃切除。。一些研究中心推荐Ⅱ、Ⅲ期胃癌使用辅助化疗,但是到目前为止还没有一个确定有效的术后辅助化疗方案。临床试验有助于辅助化疗方案标准的建立。
ⅢA( T2N2、T3N1、T4N0) 期治疗方案：
根据T，N分期ⅢA 期患者应采用标准或扩大的胃癌根治术。见表5。建议这一期的病人采用化疗和新化疗临床试验。T4期的癌由于肉眼残存肿瘤(R1 手术) 的患者预后显著差于无残存肿瘤的患者,所以应联合切除肿瘤侵犯的其他脏器。
表5 ⅢA 期胃癌的治疗指导
浸润深度
淋巴结
推荐方法
T2
T3
T4
N2
N3
N0
标准胃癌根治术
标准胃癌根治术
扩大胃癌根治术
ⅢB( T3N2 , T4N1)期的治疗方案：
与ⅢA 期类似,根据T，N分期ⅢB也宜采用标准和扩大根治术，详见表6。尽管N2 期肿瘤进行D3 清扫对改善患者生存率还未肯定,但日本有时仍行D3清扫。一个对D2与D3进行随机对比的试验已在实行中，希望不远的将来它所得出的结果会给我们新的指导标准。T4 期肿瘤可采用联合脏器切除,以达到R0 切除。并应该对此期患者进行辅助化疗、新辅助化疗和辅助放疗的随机对比研究。
表6 ⅢB期胃癌的治疗指导
浸润深度
淋巴结
推荐方法
T3
T4
N2
N1
标准胃癌根治术
扩大胃癌根治术
Ⅳ( N3、CY1 ,M1)期的治疗方案：
大多数的Ⅳ期肿瘤(除N3 或T4N2) 病例不能只依靠手术获得根治性治疗。如果Ⅳ期胃癌只有N3则可行D3手术，常常可达到N0切除。
对于Ⅳ期病人没有没有证据表明除手术以外方法能够延长病人生存时间。但是一些方法对于延长生命，减轻症状使肿瘤缩小有益。建议对于一些一般情况较好但不能切除的病人实施化疗，见表7。虽然顺铂和5－FU 及其衍生物可以作为推荐的化疗方案,但晚期肿瘤的标准化疗方案还未被制订出来。当化疗患者出现不同症状时,体质一般或较差的患者,是否能够承受化疗,有经验的化疗医师应认真处理并最好告之患者有关情况,否则对这些患者不应进行打击较大的化疗,而最好采取支持治疗。毕竟对晚期肿瘤患者来说,提高它们的生活质量(QOL) 才是最终目的。
表7 Ⅳ期胃癌的治疗
M1侵犯的PS（0－2）患者
化疗、放疗或者支持治疗（减少手术）
患者有严重症状，如出血、狭窄、营养不良
姑息手术（部分切除、旁路、胃造口术、肠造口术）
无M1 的T1～3 ,N3 或T4 ,N2～3 期的患者
扩大胃癌根治
PS：一般状况
讨论：
在本指南在日本以外的国家实施时，由于各地的诊断、治疗及患者的情况不同所以治疗效果也不同，有一些问题必须注意。
该指南的治疗方案指导是基于临床分期的，但是日本的胃癌分期与国际抗癌协会（UICC）和美国抗癌协会（AJCC）不同，主要是N期的不同。因此仔细参考日本的分类十分必要。由于UICC/AJCC 采用N 数目来分期,UICC 分类不能够指导治疗。
对于淋巴结清扫的临床意义还存在很多争论，因为西方国家的有关D2 淋巴结清扫术对生存率影响的临床研究结论是相反的。然而，这是由于技术和病人的情况即术后并发症发生率高和高手术死亡率所造成。不考虑这些相反的因素，日本的医生与一些西方国家的医生还是支持D2清扫的。美国国际综合癌症网编撰的肿瘤学治疗指南也推荐胃癌根治术D2清扫。
尽管有关抗癌新药的报道层出不穷,然而遗憾的是本文还不能推荐标准的进展期胃癌的化疗方案。这些报道的方案不能够满足我们的标准，这是由于这些方案没有长远的生存率统计或存在中或重度药物毒性的报道。在将来进行的综合治疗即手术联合放、化疗试验中，进展期胃癌的患者生存率有望获得提高。
