大承气汤外用验案三则

临床数年，稍觉有得，愿与大家交流。
章虚谷在《医门棒喝•伤寒论本旨》中评析桃核承气汤云：“此即调味承气汤加桂枝、桃仁，引入血脉以破瘀结也。” 而吴师机在《理瀹骈文》提出：“外治之理，即内治之理。外治之药，亦内治之药，所异者法耳。” 受上述二者观点启发，笔者运用大承气汤外治其他部位的“瘀结”之证，获得良效。简述如下。
1 产后回乳案
沈某，女，产后9月，因工作需要停止哺乳，自服炒麦芽煎水后泌乳明显减少，但仍有乳汁分泌，而且可触及**多个硬结。就诊时见：乳稍胀，无溢乳，纳可，眠安，二便正常，舌红，苔白微黄稍腻，脉弦滑略沉。处方：生大黄15g、芒硝30g、厚朴15g、枳实15g，制成粉状，混匀，布包，蒸热，室温下放至皮肤可接受的温度，熨双乳。一日后觉乳胀消失，两日后无泌乳，一周后**结块未触及。
按：**疏肝，**属胃。乳汁乃胃气所生，由肝气携脾胃水谷之气上泌而出。本例所见，乃胃滞于上，肝疏泄无力所致。若胃滞一解，肝郁得疏，自然乳停结消。所谓承气者，承胃气也。胃气以降为顺，大承气汤善降胃气，并软坚散结活血。局部外用，直达病所，故用药后胃气得降，肝气得疏，乳停结散，收得良效。
2 足跟骨刺案
黄某，男，64岁，右足跟疼痛，进行性加重半年。平素身体可，纳一般，偶有嗳气，眠佳，小便稍黄，偶有夜尿，大便偏干，久行久立右足疼痛难忍，无头晕，无泛酸，无腰酸，舌红略暗，苔薄黄，脉沉缓略涩。X光片示：骨质疏松，右足跟骨骨刺。处方：生大黄20g、芒硝30g（后下）、厚朴15g、枳实15g、乌梅30g、白术60g、皂角刺15g、生麻黄10g，清水3升，煮取2升，每晚临睡前泡足。一剂后感觉足跟疼痛稍减，三剂后站立无明显疼痛，连续一月后，感觉如常。复查X光片示：跟前片相比，右足跟骨骨刺明显缩小。
按：骨刺为有形之实积，故取大承气汤以攻坚散结。又肾属水主骨，骨刺乃骨质流失变形而成，可视作肾水不固。水其制在土，故用白术固土以制水；乌梅性味最酸，既软化足部角质层，以助药力入里，又软化骨刺并归敛肾水；皂角刺以形走形，加强攻坚；足跟乃膀胱经所循行之处，麻黄开发膀胱经气，引其他药入走膀胱经。配伍有度，诸药合力，故收良效。
3 足踝扭伤案
黎某，男，21岁，因打篮球扭伤，致右足踝肿胀疼痛1日。查：右足背、足踝肿胀，局部皮肤紫暗，触之疼痛，舌淡红，苔薄黄，脉沉缓。患者以前外敷活血消肿中药过敏。处方：生大黄200g、芒硝80g、厚朴100g、枳实100g、薄荷100g、泽兰150g，制成粉散状，分4份，每次1份，每日1次，用3L热开水冲并搅匀。先把患足置蒸气上熏，待药液温度降至皮肤可以适应时，把患足放药液里浸泡。经治后次日，右足肿胀便见减轻；连续4日后，肿胀全消，疼痛消失，未见过敏现象。嘱其隔日1次，再熏泡4次，并制动以善后。
按：《内经》云：气伤则痛，形伤则肿。扭伤所致局部肿痛乃气血郁滞成积所致，所以可借大承气汤攻积活血之力以治之。加用泽兰以加强活血利水消肿，并用薄荷以清凉透热，寓“火郁发之”之意。因患者以前外敷活血消肿中药过敏，故采用药液熏洗的方法，减少皮肤接触药物的时间，并配伍大剂量的薄荷以抗过敏，从而减少过敏的机会。全方攻积、活血、消肿、透热，诸法合一，契合病机，故收效迅捷。