心包积液原因待查
w****f
楼主
我是大连医科大学第一附属医院的一名实习生,最近遇到一名患者,诊断方面遇到一些困难,请各位高手指点!
女，42岁，2007年8月23日以“乏力3年半，胸闷、气短17个月，再发10日”为主诉入院。
病历特点
1． 患者三年前无明显诱因出现乏力症状，先后于当地医院行肠镜及胃镜检查，诊断为慢性浅表萎缩性胃炎。17个月前感冒后出现胸闷、气短伴心悸，活动时明显。于普兰店市医院就诊，行心电图检查后诊断为“心肌炎”。予营养心肌治疗（具体治疗措施不详）10余日后症状缓解。14个月前无明显诱因再次出现胸闷、心悸，以活动后及仰卧位时明显，伴夜间阵发性呼吸困难。于当地医院疑为“冠心病”，治疗后无明显好转。于一年前（2006年9月4日）就诊于我院呼吸科。
胸部正位：心肺未见明确异常征象（2006年8月29日我院）。 心电图：电轴右偏，顺钟向转位，室早，房早（2006年8月29日我院）。 心脏超声：二尖瓣前叶病变，各房室大小正常（2006年8月29日我院）。 腹部彩超：左、右肾囊肿，肝胆脾胰未见异常。 肺动脉及双下肢深静脉成像：肺动脉未见栓塞，双下肢深静脉未见血栓。 24小时动态心电图：频发室早（7167个），部分成对出现，偶发房早（54个），HRV正常。
肝炎病毒未见异常。PPD(-)。尿常规：蛋白质PRO +- 0.1g/L, 白细胞WBC 4-6/HP。血常规，白细胞计数及分类均正常，HB128g/L。血沉ESR5mm/h。 抗溶血性链球菌（ASO）、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）未见异常。 肿瘤标记物未见异常。甲功：促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常。 抗核抗体滴度ANA1:100（＋）。 血气分析（坐位）PH7.358，PCO2 68mmHg,PO2 78mmHg。（卧位）PH7.369，PCO2 69.5mmHg,PO2 75.2mmHg。
诊断为低通气综合征。予二羥丙茶碱，丙卡特罗片治疗后呼吸困难症状缓解。
2． 8个月前胸闷、气短症状加重，并伴有双下肢间断浮肿，口干，多饮，脱发。于7个月前（2007年1月22日）就诊于我院心内三科。查体：神志清，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，两肺底呼吸音弱，心界向左下扩大，心律62次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。予纠正心功能处置，给予***，多巴胺，硝酸异山梨酯等治疗。
化验生化：乳酸脱氢酶（LDH）316IU/L↑,肌酸激酶（CK）338IU/L↑,肌酸激酶同功酶（CK-MB）38IU/L↑。 肿瘤标记物：CA125 83.98U/mL↑。 LE细胞：阴性。 凝血像未见异常。 血型：A型，Rh(+)。 血清乳酸脱氢酶同工酶未见异常。 免疫球蛋白补体（－），抗核抗体滴度（ANA）1:100（+），双链DNA抗体（－）。 尿常规：PRO +2, 2.0g/L。 尿Lam轻链21.70mg/L，尿Kap链57.20mg/L。 尿蛋白谱：α1-微球蛋白（AIM）10.70mg/dL↑, 微量白蛋白（MA）55.10mg/d↑L, 尿免疫球蛋白IgG（ U-IgG）7.67mg/dL, 尿转铁蛋白（U-TRF）4.44mg/dL↑。 血清蛋白电泳：白蛋白56.3 L，ɑ1球蛋白6.3 H。
心电图示：电轴右偏，房扑。 肺CT：双侧胸腔积液，心包积液。 超声：子宫及双附件区未见异常。 心脏超声：1.全心大，其内未见血栓 2.室壁不厚，左室壁弥漫性增厚率减低 3.各瓣膜形态及运动尚可 4.心包腔内探及液性暗区，左室后壁后方为14mm，右室前壁前方5mm，剑突下25mm。超声提示：大量心包积液，全心大，左室收缩功能减低。 于2007年1月24日行骨髓穿刺，骨髓细胞检查分析：髓像：骨髓增生活跃，粒:红=5.67:1; 粒系增生旺盛占63%，各阶段比值及形态大致正常；红系增生低下占12%，以中晚幼红细胞增生为主，形态未见明显异常； 全片见到巨核细胞156个，其中见到产板细胞14个； 血像：血小板成堆分布，成熟红细胞形态大致正常。意见：骨髓像大致正常。
于2007年1月23日行心包穿刺，抽出淡黄色心包积液。心包积液化验：外观:黄色微浊 蛋白pro(+) 总细胞数T-cell 1600/mm3 白细胞数WBC120/mm3 中性N 31% 淋巴L 40% 间皮细胞 29% 比重 1.034 蛋白定量 4.97g/dl CEA0.40ng/mL AFP2.10IU/mL 乳酸脱氢酶（LDH） 163IU/L 腺苷脱氨酶（ADA） 12U/L 病理诊断：未见癌细胞。 提示为渗出液。
于2007年1月26日再次行心包穿刺，抽出心包积液约440毫升，化验：WBC 1000/mm3 N 15% L 60% 间皮细胞32% 嗜酸WBC 3% 血气分析：PH 7.401 PCO2 66.10mmHg PO2 70.30mmHg 。 患者治疗后气短症状略好转，但仍感仰卧时气短，坐位时好转。
3． 此次入院前十余日，患者出现纳差，多饮，胸闷、气短症状加重，乏力，头晕，于当地医院行超声检查示：心包积液，肝淤血（具体报告未见）。无发热、咳嗽，无胸痛，无腹痛、腹胀，尿量少，大便1-2次/日，伴里急后重，近一年体重下降约20公斤（自1月份入院至此次入院期间体重无明显变化）。查体：T:36.0oC，P:68次/分，BP：120/80mmHg，R：17次/分 体型消瘦，神志清，鼻旁三角区皮肤红斑，双手指及双足趾皮肤发红、表皮脱屑，表浅淋巴结未及肿大，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，唇无紫绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称，双肺未闻及干湿啰音，心界向两侧扩大，心律68次/分，心律齐，心尖区第一心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁紧张，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，双肾区无叩痛，胸部脊柱生理弯曲消失，双下肢浮肿，双膝腱反射对称存在，双巴氏征（-）。
心脏超声：1.各房室腔大小及比例正常，其内未见血栓 2.室壁不厚，室壁运动尚可 3.各瓣膜形态及运动尚可，二三尖瓣口探及微量反六流 4.心包腔内探及大量液性暗区，右室前壁前为5mm，左室后壁后未mm7，剑下28mm，未见确切心包压塞征象大量心包积液 超声提示：大量心包积液。 胸部正位：1.符合心包积液征象；2.考虑左侧少量胸腔积液，请结合临床。 腹部彩超：双肾囊肿，肝胆脾胰未见异常。 头部CT: 1 右额部高密度影，考虑为血管影，建议CTA详查；2 垂体CT平扫及增强未见异常征象。
血常规未见明显异常。 尿常规URO +1 34umol/L PRO +2 2.0g/L。 抗核抗体滴度ANA1:1000（+）。 甲功：TSH 0.04Uiu/mL↓ FT3 2.62pmol/L↓ FT411.82pmol/L↓ 甲状腺球蛋白抗体（A-TG） 14.39IU/mL 甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）7.71IU/mL。 促甲状腺激素受体抗体（Trab） 13.31U/L。 黄体生成素（LH）0.95mIU/mL 促卵泡生成素（FSH）8.89mIU/mL 雌二醇（E2） 8.52pg/mL 泌乳素（ PRL） 281.40uIU/mL。 促肾上腺皮质激素（ACTH-2） 37.05pg/ml 生长激素（HGH-1） 3.15MIU/L 皮质醇（COR）348.37nmol/L 尿Lam轻链60.60mg/L↑、尿Kap链318.00mg/L↑。 尿蛋白谱：α1-微球蛋白（AIM） 16.00mg/dL↑、 微量白蛋白（MA）85.00mg/dL↑、 尿免疫球蛋白IgG （U-IgG）15.60mg/dL↑、 尿转铁蛋白（U-TRF）7.80mg/dL↑。 血清蛋白电泳：白蛋白50.4 L 、 ɑ1球蛋白8.8 H 、 β球蛋白17.3 H 。 血气分析：PH 7.440 PCO2 69.70mmHg PO2 64.00mmHg 。 肿瘤标记物：CA125 72.56U/ml↑。
入院后予利尿剂，硝酸异山梨酯，生脉，左卡尼汀治疗，患者病情无明显变化。因患者应用硝酸异山梨酯后出现头痛，于用药后5日停用。因患者无法长期平卧，未行肾活检。考虑皮肌炎可能，拟行肌肉活检，因诊断依据不足，未实施。于2007年9月4日超声定位下行心包穿刺抽液，抽出淡黄色液体共960ml，抽液后患者症状无明显好转。化验心包积液：淡黄微浊， pro¬(-) 总细胞数：1800/mm3 白细胞200/ mm3 中性粒20% 淋巴细胞75% 间皮细胞5% 比重1.014。 CEA, AFP未见异常。 LDH 71IU/L↓ ADA 2U/L 蛋白定量 1.44g/dl 。提示：漏出液。 复查甲功：TSH 1.01uIU/ml FT3 2.38pmol/L↓ FT4 9.74pmol/L↓。 复查心脏超声：中少量心包积液；心脏收缩功能略减低。
4. 既往史：无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。
个人史：生于大连普兰店并久居该地，近期未到过外地，无烟酒等不良嗜好，否认毒物、药物等接触史，曾接触皮毛工作10年（20年前），当时无胸闷、气短症状。曾行“皮埋避孕术”（20年前），应于皮埋5年后取出避孕器，患者于2006年取出。
月经婚育史：月经史16岁 5—7/28—30 2007年8月 ，量中等，无痛经。适龄结婚，孕一产一，儿子及配偶健康。
家族史：母亲59岁病逝，具体病因不详，否认家族遗传病史。
目前诊断： 大量心包积液原因待查
结缔组织病可能性大
2007-09-23 13:00:57 4510 浏览
女，42岁，2007年8月23日以“乏力3年半，胸闷、气短17个月，再发10日”为主诉入院。
病历特点
1． 患者三年前无明显诱因出现乏力症状，先后于当地医院行肠镜及胃镜检查，诊断为慢性浅表萎缩性胃炎。17个月前感冒后出现胸闷、气短伴心悸，活动时明显。于普兰店市医院就诊，行心电图检查后诊断为“心肌炎”。予营养心肌治疗（具体治疗措施不详）10余日后症状缓解。14个月前无明显诱因再次出现胸闷、心悸，以活动后及仰卧位时明显，伴夜间阵发性呼吸困难。于当地医院疑为“冠心病”，治疗后无明显好转。于一年前（2006年9月4日）就诊于我院呼吸科。
胸部正位：心肺未见明确异常征象（2006年8月29日我院）。 心电图：电轴右偏，顺钟向转位，室早，房早（2006年8月29日我院）。 心脏超声：二尖瓣前叶病变，各房室大小正常（2006年8月29日我院）。 腹部彩超：左、右肾囊肿，肝胆脾胰未见异常。 肺动脉及双下肢深静脉成像：肺动脉未见栓塞，双下肢深静脉未见血栓。 24小时动态心电图：频发室早（7167个），部分成对出现，偶发房早（54个），HRV正常。
肝炎病毒未见异常。PPD(-)。尿常规：蛋白质PRO +- 0.1g/L, 白细胞WBC 4-6/HP。血常规，白细胞计数及分类均正常，HB128g/L。血沉ESR5mm/h。 抗溶血性链球菌（ASO）、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）未见异常。 肿瘤标记物未见异常。甲功：促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常。 抗核抗体滴度ANA1:100（＋）。 血气分析（坐位）PH7.358，PCO2 68mmHg,PO2 78mmHg。（卧位）PH7.369，PCO2 69.5mmHg,PO2 75.2mmHg。
诊断为低通气综合征。予二羥丙茶碱，丙卡特罗片治疗后呼吸困难症状缓解。
2． 8个月前胸闷、气短症状加重，并伴有双下肢间断浮肿，口干，多饮，脱发。于7个月前（2007年1月22日）就诊于我院心内三科。查体：神志清，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，两肺底呼吸音弱，心界向左下扩大，心律62次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。予纠正心功能处置，给予***，多巴胺，硝酸异山梨酯等治疗。
化验生化：乳酸脱氢酶（LDH）316IU/L↑,肌酸激酶（CK）338IU/L↑,肌酸激酶同功酶（CK-MB）38IU/L↑。 肿瘤标记物：CA125 83.98U/mL↑。 LE细胞：阴性。 凝血像未见异常。 血型：A型，Rh(+)。 血清乳酸脱氢酶同工酶未见异常。 免疫球蛋白补体（－），抗核抗体滴度（ANA）1:100（+），双链DNA抗体（－）。 尿常规：PRO +2, 2.0g/L。 尿Lam轻链21.70mg/L，尿Kap链57.20mg/L。 尿蛋白谱：α1-微球蛋白（AIM）10.70mg/dL↑, 微量白蛋白（MA）55.10mg/d↑L, 尿免疫球蛋白IgG（ U-IgG）7.67mg/dL, 尿转铁蛋白（U-TRF）4.44mg/dL↑。 血清蛋白电泳：白蛋白56.3 L，ɑ1球蛋白6.3 H。
心电图示：电轴右偏，房扑。 肺CT：双侧胸腔积液，心包积液。 超声：子宫及双附件区未见异常。 心脏超声：1.全心大，其内未见血栓 2.室壁不厚，左室壁弥漫性增厚率减低 3.各瓣膜形态及运动尚可 4.心包腔内探及液性暗区，左室后壁后方为14mm，右室前壁前方5mm，剑突下25mm。超声提示：大量心包积液，全心大，左室收缩功能减低。 于2007年1月24日行骨髓穿刺，骨髓细胞检查分析：髓像：骨髓增生活跃，粒:红=5.67:1; 粒系增生旺盛占63%，各阶段比值及形态大致正常；红系增生低下占12%，以中晚幼红细胞增生为主，形态未见明显异常； 全片见到巨核细胞156个，其中见到产板细胞14个； 血像：血小板成堆分布，成熟红细胞形态大致正常。意见：骨髓像大致正常。
于2007年1月23日行心包穿刺，抽出淡黄色心包积液。心包积液化验：外观:黄色微浊 蛋白pro(+) 总细胞数T-cell 1600/mm3 白细胞数WBC120/mm3 中性N 31% 淋巴L 40% 间皮细胞 29% 比重 1.034 蛋白定量 4.97g/dl CEA0.40ng/mL AFP2.10IU/mL 乳酸脱氢酶（LDH） 163IU/L 腺苷脱氨酶（ADA） 12U/L 病理诊断：未见癌细胞。 提示为渗出液。
于2007年1月26日再次行心包穿刺，抽出心包积液约440毫升，化验：WBC 1000/mm3 N 15% L 60% 间皮细胞32% 嗜酸WBC 3% 血气分析：PH 7.401 PCO2 66.10mmHg PO2 70.30mmHg 。 患者治疗后气短症状略好转，但仍感仰卧时气短，坐位时好转。
3． 此次入院前十余日，患者出现纳差，多饮，胸闷、气短症状加重，乏力，头晕，于当地医院行超声检查示：心包积液，肝淤血（具体报告未见）。无发热、咳嗽，无胸痛，无腹痛、腹胀，尿量少，大便1-2次/日，伴里急后重，近一年体重下降约20公斤（自1月份入院至此次入院期间体重无明显变化）。查体：T:36.0oC，P:68次/分，BP：120/80mmHg，R：17次/分 体型消瘦，神志清，鼻旁三角区皮肤红斑，双手指及双足趾皮肤发红、表皮脱屑，表浅淋巴结未及肿大，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，唇无紫绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称，双肺未闻及干湿啰音，心界向两侧扩大，心律68次/分，心律齐，心尖区第一心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁紧张，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，双肾区无叩痛，胸部脊柱生理弯曲消失，双下肢浮肿，双膝腱反射对称存在，双巴氏征（-）。
心脏超声：1.各房室腔大小及比例正常，其内未见血栓 2.室壁不厚，室壁运动尚可 3.各瓣膜形态及运动尚可，二三尖瓣口探及微量反六流 4.心包腔内探及大量液性暗区，右室前壁前为5mm，左室后壁后未mm7，剑下28mm，未见确切心包压塞征象大量心包积液 超声提示：大量心包积液。 胸部正位：1.符合心包积液征象；2.考虑左侧少量胸腔积液，请结合临床。 腹部彩超：双肾囊肿，肝胆脾胰未见异常。 头部CT: 1 右额部高密度影，考虑为血管影，建议CTA详查；2 垂体CT平扫及增强未见异常征象。
血常规未见明显异常。 尿常规URO +1 34umol/L PRO +2 2.0g/L。 抗核抗体滴度ANA1:1000（+）。 甲功：TSH 0.04Uiu/mL↓ FT3 2.62pmol/L↓ FT411.82pmol/L↓ 甲状腺球蛋白抗体（A-TG） 14.39IU/mL 甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）7.71IU/mL。 促甲状腺激素受体抗体（Trab） 13.31U/L。 黄体生成素（LH）0.95mIU/mL 促卵泡生成素（FSH）8.89mIU/mL 雌二醇（E2） 8.52pg/mL 泌乳素（ PRL） 281.40uIU/mL。 促肾上腺皮质激素（ACTH-2） 37.05pg/ml 生长激素（HGH-1） 3.15MIU/L 皮质醇（COR）348.37nmol/L 尿Lam轻链60.60mg/L↑、尿Kap链318.00mg/L↑。 尿蛋白谱：α1-微球蛋白（AIM） 16.00mg/dL↑、 微量白蛋白（MA）85.00mg/dL↑、 尿免疫球蛋白IgG （U-IgG）15.60mg/dL↑、 尿转铁蛋白（U-TRF）7.80mg/dL↑。 血清蛋白电泳：白蛋白50.4 L 、 ɑ1球蛋白8.8 H 、 β球蛋白17.3 H 。 血气分析：PH 7.440 PCO2 69.70mmHg PO2 64.00mmHg 。 肿瘤标记物：CA125 72.56U/ml↑。
入院后予利尿剂，硝酸异山梨酯，生脉，左卡尼汀治疗，患者病情无明显变化。因患者应用硝酸异山梨酯后出现头痛，于用药后5日停用。因患者无法长期平卧，未行肾活检。考虑皮肌炎可能，拟行肌肉活检，因诊断依据不足，未实施。于2007年9月4日超声定位下行心包穿刺抽液，抽出淡黄色液体共960ml，抽液后患者症状无明显好转。化验心包积液：淡黄微浊， pro¬(-) 总细胞数：1800/mm3 白细胞200/ mm3 中性粒20% 淋巴细胞75% 间皮细胞5% 比重1.014。 CEA, AFP未见异常。 LDH 71IU/L↓ ADA 2U/L 蛋白定量 1.44g/dl 。提示：漏出液。 复查甲功：TSH 1.01uIU/ml FT3 2.38pmol/L↓ FT4 9.74pmol/L↓。 复查心脏超声：中少量心包积液；心脏收缩功能略减低。
4. 既往史：无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。
个人史：生于大连普兰店并久居该地，近期未到过外地，无烟酒等不良嗜好，否认毒物、药物等接触史，曾接触皮毛工作10年（20年前），当时无胸闷、气短症状。曾行“皮埋避孕术”（20年前），应于皮埋5年后取出避孕器，患者于2006年取出。
月经婚育史：月经史16岁 5—7/28—30 2007年8月 ，量中等，无痛经。适龄结婚，孕一产一，儿子及配偶健康。
家族史：母亲59岁病逝，具体病因不详，否认家族遗传病史。
目前诊断： 大量心包积液原因待查
结缔组织病可能性大
