【资源】SAAG:一个重新认识腹水分类的新概念

SAAG:一个重新认识腹水分类的新概念

SAAG指指血清腹水白蛋白梯度,是血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值(即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白),由Hoefs于1978年提出，根据SAAG的值将腹水分为两类：1.SAAG大于或等于11g/L的腹水为门脉高压所致（包括肝硬化，慢性心功能不全，巨大的肝转移瘤，布-珈综合症），2.SAAG小于11g/L的腹水为非门脉高压所致（包括腹腔肿瘤，结核，胰源性腹水，肾病综合症等）；通过几十年的临床研究与观察，发现将腹水分为门脉与非门脉高压性腹水，更能指导临床治疗。
1.SAAG的理论基础：Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之查可以反应相应的毛细血管之间静水压梯度。按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反应门脉压力。Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。，同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。
2.SAAG对腹水的分类：1）高梯度性（SAAG≥11G/L）：肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 大块肝转移瘤 爆发性肝衰竭 布-珈综合症 门静脉血栓 静脉闭塞性疾病 妊性脂肪肝 黏液性水肿；2.低梯度性（SAAG〈11G/L）：腹腔恶性肿瘤 结核性腹膜炎 胰源性腹水 胆源性腹水 肾病综合征等
3.SAAG的临床应用：1）.诊断门脉高压，SAAG≥11G/L适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性：94%-97%，特异性：91%，准确性92%-100%；2）.诊断腹腔恶性肿瘤，SAAG〈11G/L诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62%-93%，特异性98%-99%，有效率90%—90.2%，SAAG=7.8±4.1G/L；3）.诊断结核性腹膜炎：SAAG〈11G/L，诊断结核性腹膜炎的敏感性100%，SAAG=4.5±2.2G/L；3诊断为细菌性腹膜炎；4.其他：可以鉴别心源性腹水和恶性腹水。
4.腹水的传统分类：根据腹水蛋白总量（AFTP）分为漏出液和渗出液，由于AFTP的影响因素很多，故单纯依靠AFTP将腹水区分为漏/渗出液，对腹水的病因诊断的准确性往往很难令人满意。
5.腹水的其他检查：铁蛋白，CA199，AFP。CEA。CA125，PH值，乳酸含量，PPD，TPA等，通过这些诊断指标将腹水分为良/恶性腹水，治疗上也有一定的临床意义；腹水铁蛋白〉500ng/ml,诊断恶性腹水的准确性为73.7%，CEA〉5ng/ml，为88.6%，CA199≥50u/ml,87%,而CA199和TPA已被认为诊断恶性腹水没有鉴别意义。
综上所述，近几十年的研究证实，SAAG对腹水病因的鉴别诊断意义已经远远优于传统的由AFTP定义的漏/渗出液的概念，故已经取代AFTP对腹水的分类，被写入经典的希氏内科学，预计不久的将来被写入新版内科学教材。
题外话：现在我们科将SAAG作为腹水原因待查患者必做的一项检查，对腹水原因待查的患者，我们常规做以下几种检查：腹水常规+生化 ，腹水找恶性细胞，腹水铁蛋白+CEA+CA199，腹水培养+药敏，腹水PPD，SAAG等，通过几年的临床应用，我们感觉99%的腹水都找到了病因，值的战友们推广。有不到之处，欢迎指出。

腹水诊断现状与新进展

一.定义:腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 。分析腹水病因，首位是肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等[1]。由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。
二.腹水的临床表现
1）症状
1、 腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。
2、腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛 ；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
3、原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。
2）体征
1、腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。
2、腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。

腹水的临床表现
体征
3、移动性浊音 是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，常用的有左右侧卧式、站卧式及胸膝式三种转换**方式。胸膝式叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
4、 水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。
5、 静腹、动腹征　炎性渗出性腹水或癌性腹水，多有肠粘连、肠梗阻表现，听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压、浸润的血管性杂音，称为动腹征。而单纯漏出性腹水者多呈静腹表现。
腹水的临床表现
体征
6、 原发病体征　肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝脏、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；Budd-Chiari 综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。

三.腹水的影像学检查
1.X线检查
结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。
2.超声波检查
一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区—水坑征可发现少至100ml量的腹水。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。
3. CT检查
诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。
4.血管造影
对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊
5.淋巴管核素显像
应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。

6.腹水检查的腹腔镜应用
对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。

四.腹水的实验室检查
腹水常规检查
包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。
1.）化学检查
1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。
2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。

腹水的实验室检查
化学检查
3、 酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。
4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测和mRNA检测。

腹水的实验室检查
化学检查
5 、其他 包括β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白）等 。
2.）细胞学检查
1、细胞计数 漏出性腹水细胞数常<100×106/L；渗出性腹水细胞数多>500×106/L。
2 、细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色和H-E染色检查。
腹水的实验室检查
细胞学检查
3、 脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。
3.）寄生虫检查
乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。
腹水的实验室检查

4.）细菌学检查
对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验

五.常见腹水的诊断现状和进展
***漏出性腹水常见病因：
肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari综合征等 。
漏出性腹水实验室检查特点 ：
1、 漏出液常淡黄清亮，偶为假乳糜性，静置后不凝固，比重<1.018，Rivalta试验反应阴性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，细胞计数<100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。
漏出性腹水
实验室检查特点
2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值，是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水，SAAG<11g/L则为非门脉高压性腹水，其诊断准确率达到92-100%，敏感率94-97%，特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。腹水总蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari综合征或心源性腹水，但随着肝硬化加重，其腹水总蛋白浓度可<25g/L。
***渗出性腹水常见病因：
结核性腹膜炎、恶性肿瘤（男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多）、结缔组织病、胰腺和胆系疾病、急性化脓性腹膜炎以及霉菌性、寄生虫性疾病。

渗出性腹水实验室检查特点：
1、 渗出液可呈黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性。比重>1.018，Rivalta试验反应阳性，蛋白总量>30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。胆汁性腹水或胆汁性腹膜炎腹水胆红素>120μmol/L，腹水/血清胆红素比值>1。
2、细胞计数>500×106/L，细胞种类多，以中性粒细胞为主见于化脓性腹膜炎和结核性腹膜炎早期；以淋巴细胞为主多见于慢性炎症，如结核、梅毒及肿瘤性腹水；嗜酸性粒细胞增多可见于气胸、血胸、过敏性疾病和寄生虫所致的积液；炎性腹水，除中性粒细胞升高外，常伴有组织细胞出现；浆膜受**或受损时，间皮细胞升高；狼疮性腹水可查见狼疮细胞。
3、ADA是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强，ADA>33/L可诊断结核性腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特异性分别为94%和92%。
***混合性腹水常见病因 ：
由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。
混合性腹水实验室检查特点 ：
外观多混浊，也有淡黄或透明，少数病人为血性腹水，Rivalta试验多为阳性。肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎时，腹水白细胞>500×106/L，多型核白细胞>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性可以确诊；腹水PH值<7.30，动脉血和腹水的PH梯度>0.1，腹水乳酸盐>0.63mmol/L,ADA升高，腹水鲎试验阳性。