一、突发性耳聋临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为突发性耳聋(ICD-10:H91.2)。

(二)诊断依据

    根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《突发性聋的诊断和治疗指南(2015)》[中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会;中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 50(6):443-447]。突发性耳聋是指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失,至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。

注:原因不明是指还未查明原因,一旦查明原因,就不再诊断为突发性聋,此时突发性聋只是疾病的一个症状。

1.72小时内突然发生的,至少在相邻的2个频率听力下降≥20dBHL的感音神经性听力损失,多为单侧,少数可双侧同时或先后发生。

2.未发现明确病因(包括全身或局部因素)。

3.可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等。

4.可伴眩晕,恶心、呕吐。

(三)治疗方案的选择

    根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《突发性聋的诊断和治疗指南(2015)》[中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会;中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 50(6):443-447]。

详细询问病史,积极寻找病因,尽早介入治疗。

1.一般治疗:适当休息并治疗相关疾病,如高血压、糖尿病等。

    2.糖皮质激素类药物。

    3.改善内耳微循环药物。

    4.降低血液黏稠度和抗凝药物。

    5.神经营养类药物。

    6.其他治疗,如混合氧、高压氧等治疗。

(四)标准住院日为7~14天

(五)进入路径标准

    1.第一诊断必须符合ICD-10:H91.2突发性耳聋疾病编码。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院期间检查项目

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规。

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血脂。

(3)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。

(4)X线胸片、心电图。

(5)纯音听阈测试、声导抗检查。

(6)耳科检查:耳周皮肤、淋巴结,外耳道及鼓膜。

7)音叉检查:林纳试验(Rinne test)、韦伯试验(Weber test)以及施瓦巴赫试验(Schwabach test)。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)血清病原学检测。

(2)言语测听。

 

 

 

(3)耳蜗电图。

(4)听性脑干反应。

(5)耳声发射检测(瞬态诱发耳声发射或畸变产物耳声发射)。

(6)前庭和平衡功能的相关测试。

(7)影像学检查(CT或MRI),单侧发病建议行MRI。

(七)治疗方案与药物选择

基本治疗建议:

(1)突聋急性发作期(3周以内)多为内耳血管病变,建议采用糖皮质激素+血液流变学治疗(包括血液稀释、改善血液流动度以及降低黏稠度/纤维蛋白原,具体药物有银杏叶提取物、巴曲酶等)。

(2)糖皮质激素的使用:口服给药:泼尼松每天1mg/kg(最大剂量建议为60mg),晨起顿服;连用3天,如有效,可再用2天后停药,不必逐渐减量,如无效可以直接停药。激素也可静脉注射给药,按照泼尼松剂量类比推算,甲泼尼龙40mg或地塞米松10mg,疗程同口服激素。激素治疗首先建议全身给药,局部给药可作为补救性治疗,包括鼓室内注射或耳后注射。鼓室内注射可用地塞米松5mg或甲强龙20mg,隔日1次,连用4~5次。耳后注射可以使用甲强龙20~40mg,或者地塞米松5~10mg,隔日1次,连用4~5次。如果患者复诊困难,可以使用复方倍他米松2mg(1ml),耳后注射1次即可。对于有高血压、糖尿病等病史的患者,在征得其同意,密切监控血压、血糖变化的情况下,可以考虑全身酌情使用糖皮质激素或者局部给药。

(3)突发性聋可能会出现听神经继发性损伤,急性期及急性期后可给予营养神经药物(如甲钴胺、神经营养因子等)和抗氧化剂(如硫辛酸、银杏叶提取物等)。

(4)同种类型的药物,不建议联合使用。

(5)高压氧的疗效国内外尚有争议,不建议作为首选治疗方案。如果常规治疗效果不佳,可考虑作为补救性措施。

(6)疗程中如果听力完全恢复可以考虑停药,对于效果不佳者可视情况延长治疗时间。对于最终治疗效果不佳者待听力稳定后,可根据听力损失程度,选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。

(八)出院标准

    1.主诉听力恢复病前水平且纯音听阈达到2015年突聋指南中制定的治愈标准。

    2.或综合治疗满1个疗程。

(九)变异原因及分析

    1.治疗过程中出现药物不良反应,需视具体情况调整用药。

    2.伴有其他全身疾病的患者监控相关疾病的发展,若有加重需联合相关科室进行诊治。


二、突发性耳聋临床路径表单

适用对象:第一诊断为突发性耳聋(ICD-10:H91.2)

患者姓名:   性别:   年龄:       门诊号:     住院号:        

住院日期:              出院日期:             标准住院日:7~14 天

时间

住院第1天

住院第2天

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房,初步确定诊断

□ 根据纯音测听严重程度确定药物治疗方案并开始用药

□ 上级医师查房

□ 完成入院检查

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 向患者及家属交代病情及其注意事项

长期医嘱:

□ 耳鼻喉科护理常规

□ 三级护理

□ 饮食

□ 除了降纤药视血液检查结果决定用药外,其他药物治疗可在入院当天进行。激素治疗为首选,同时视病人听力损失的严重程度采用2-3种药物搭配治疗

临时医嘱

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ X线胸片、心电图

□ 纯音听阈测试、声阻抗检查

□ 其他特殊医嘱

□ 高压氧治疗单(可选用)

长期医嘱

□ 患者既往基础用药

□ 其他医嘱

 

临时医嘱:

□ CT或MRI

□ 前庭功能检查(伴眩晕者)

□ 耳声发射、听性脑干反应(必要时)

□ 镇静、安神类药物(必要时)

□ 其他医嘱

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教

□ 观察患者病情变化

病情变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名




时间

住院第3~13天

住院第12~14天

(出院日)

 

¨ 上级医师查房

¨ 观察患者听力的恢复情况及眩晕等伴随症状的改善情况调整用药

¨ 根据CT/MRI、听力学检查结果鉴别造成突发性听力下降的其他可能原因

¨ 治疗第7~10天复查纯音测听,若听力恢复不佳可考虑调整用药

¨ 复查肝肾功能,使用降纤药的患者要查血凝,根据检查结果决定是否调整用药

¨ 注意观察激素的不良反应,并对症处理

¨ 完成病程记录

¨ 上级医师查房,进行评估,明确是否出院

¨ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

¨ 向患者交代出院后的注意事项

¨ 口服药物的服用指导

 

长期医嘱:

□ 继续入院长期医嘱

□ 有药物不良反应调整用药

□ 激素酌量递减

□ 其他医嘱

临时医嘱:

□ 复查纯音测听

□ 复查肝肾功能、血凝(降纤药物使用者)

□ 调整用药(7~10天疗效不佳者,需要时)

□ 其他医嘱

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 定期门诊随访

 

 

主要护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



 


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