一、慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为慢性化脓性中耳炎(ICD-10H66.1- H66.3/H71)。

行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4)。

(二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009),《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009),《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》[中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,201348(1)5]

1.症状:有间断性或持续性耳溢脓病史;不同程度的听力下降。

2.体征:

具备下列项目之一者:

1)鼓膜穿孔,鼓室内可见有脓性分泌物,黏膜可见肿胀、增厚、肉芽形成。

2)鼓膜内陷,伴中耳胆脂瘤。

3.听力检查。

4.颞骨CT扫描:提示炎性改变。

(三)治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009),《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009),《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》[中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,201348(1)5]

手术:

1.鼓室探查+鼓室成形术。

2.开放式乳突根治+鼓室成形术(伴或不伴耳甲腔成形术)。

3.完壁式乳突根治+鼓室成形术,含一期听骨链重建

4.酌情行二期听骨链重建术。

(四)标准住院日为10

(五)进入临床路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10H66.1- H66.3/H71慢性化脓性中耳炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入临床路径。

(六)术前准备3

1.必须检查的项目:

1)血常规、尿常规、便常规。

2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。

3)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。

4X线胸片、心电图。

5)临床听力学检查(酌情行咽鼓管功能检查)。

6)颞骨CT

2.视情况而定:中耳脓液细菌培养+药敏试验,面神经功能测定(对于术前面瘫患者建议完善面肌电图检查),颅脑MRIMRAMRV),ABO血型等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机

抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔201543号)合理选用抗菌药物。

(八)手术日为入院后3天内

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.术中植入耗材:听骨植入;可降解止血海绵,碘仿纱条。

3.术中用药:必要时糖皮质激素、非耳毒性抗菌药物冲洗术腔。

4.术中酌情行面神经监测。

5.术腔填塞。

6.标本送病理检查。

(九)术后住院治疗7

1.必须复查的检查项目:根据患者情况而定。

2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔201543号)合理选用抗菌药物。

3.伤口换药。

(十)出院标准

1.一般情况良好,无伤口感染。

2.没有需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析

1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等,导致住院时间延长,治疗费用增加

2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院时间延长,治疗费用增加。

 

 

 


二、慢性化脓性中耳炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为慢性化脓性中耳炎(ICD-10H66.1-H66.3/H71

行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      

住院日期:        出院日期:            标准住院日:≤10天

时间

住院第1

住院第13

(术前日)

住院第23

(手术日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 安排相关检查

□ 上级医师查房与术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 上级医师查房

□ 完成术前准备与术前评估

□ 汇总检查结果,进行术前讨论,确定手术方案

□ 相关科室会诊,可能会超出路径要求的时间,主管医师在表单记录

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书等

□ 向患者及家属交代围术期注意事项

□ 完成术前讨论、手术医师查房记录等病历书写

□ 全身麻醉

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

 

 

 

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级或三级护理

□ 饮食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规、便常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ X线胸片、心电图

□ 临床听力学检查(酌情行咽鼓管功能检查)

□ 颞骨CT

□ 耳鼻咽喉科专科检查

□ 视情况而定:中耳脓液细菌培养+药敏试验,面神经功能测定,颅脑MRI(MRA及MRV),ABO 血型

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级或三级护理

□ 饮食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 术前医嘱:明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形术*

□ 术前禁食水

□ 术前抗菌药物

□ 术前准备(如术侧耳备皮)

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:

□ 全麻后常规护理

□ 鼓室成形术*术后护理常规

□ 一级护理

□ 卧床(人工听骨植入患者)

□ 饮食

□ 抗菌药物

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 酌情心电监护

□ 酌情吸氧

□ 其他特殊医嘱(如针对眩晕耳鸣的对症处理)

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 提醒患者明晨禁水

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士签字




医师

签名




*:实际操作时需明确写出具体的术式


时间

住院第39

(术后第16天)

住院第10

(出院日)

主要

诊疗

工作

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 注意有无并发症如面瘫、眩晕、突聋等

□ 完壁式手术注意引流量

□ 根据引流情况明确是否拔除引流皮条

□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估并拆线

□ 确定患者可以出院

□ 开出出院诊断书

□ 完成出院记录、出院证明书

□ 向患者交代出院后的注意事项及复查日期

□ 通知出院处

长期医嘱:

□ 半流食或普食

□ 一级或二级护理

□ 根据情况停用抗菌药物

□ 根据情况停卧床

临时医嘱:

□ 换药

□ 其他特殊医嘱

出院医嘱:

□ 通知出院

□ 出院带药

□ 拆线换药

主要护理

工作

□ 观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士签字



医师

签名



*:实际操作时需明确写出具体的术式

 


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