一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为慢性扁桃体炎(ICD-10:J35.0),行扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2)。

(二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009年)

1.症状:有反复发作咽痛,发热。

2.体征:扁桃体和腭舌弓呈慢性充血,表面可凹凸不平,隐窝口可有潴留物。

(三)治疗方案的选择

根据临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009年)。

  行扁桃体切除术。

(四)标准住院日为5~7天

(五)进入路径标准

    1.第一诊断必须符合ICD-10:J35.0慢性扁桃体炎疾病编码。

       2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤2天

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规、便常规。

2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。

   3)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。

   4)X线胸片、心电图。

5)标本送病理学检查。

  2.根据患者情况可选择的检查项目:PSG检查、ABO血型。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)合理选用抗菌药物。

(八)手术日为入院后2~3天内

  1.麻醉方式:全身麻醉或局部麻醉。

  2.手术方式:“(三)治疗方案的选择”。

  3.标本送病理检查。

(九)术后住院恢复≤3天

1.根据患者的情况确定复查的检查项目。

2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》((卫医发〔2015〕43号)合理选用抗菌药物;酌情使用止血药,可用含漱液漱口。

(十)出院标准

  1.一般情况良好,局部无感染征象。

  2.无需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析

1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等,导致住院时间延长,治疗费用增加。

2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院时间延长,治疗费用增加。


二、慢性扁桃体炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为慢性扁桃体炎(ICD-10:J35.0)

扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2)

患者姓名:             性别:     年龄:    门诊号:      住院号:            

住院日期:              出院日期:               标准住院日:5~7天

时间

住院第1天

住院第12天

(术前日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房及术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 上级医师查房

□ 完成术前检查与术前评估

□ 根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书等

□ 向患者及家属交代围术期注意事项

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级或三级护理

□ 普通饮食

 

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规、便常规、血型

□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ X线胸片、心电图

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级或三级护理

□ 普通饮食

□ 患者既往基础用药

 

临时医嘱:

□ 术前医嘱:明日全身麻醉或局部麻醉下扁桃体切除术*

□ 术前禁食、禁水

□ 术前抗菌药物

□ 术前准备

□ 其他特殊医嘱

主要护理工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教等术前准备

□ 提醒患者明晨禁食、禁水

病情变异记录

□无   □有 ,原因:

1.

2.

□无   □有 ,原因:

1.

2.

护士签名



医师签名



*:实际操作时需明确写出具体的术式


时间

住院第23天

(手术日)

住院第34天

(术后1~2天)

住院第57天

(出院日)

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 了解患者咽部状况

 

□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估

□ 完成出院记录,出院证明书

□ 向患者交代出院后的注意事项

长期医嘱:

□ 全身麻醉或局部麻醉术后护理常规

□ 扁桃体切除术*术后护理常规

□ 一级护理

□ 冷流质饮食

□ 抗菌药物

临时医嘱:

□ 标本送病理检查

□ 酌情心电监护

□ 酌情吸氧

□ 其他特殊医嘱

□ 漱口液

长期医嘱:

□ 二级护理

 冷半流质饮食或半流质饮食

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱:

□ 其他特殊医嘱

 

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 门诊随防

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

 

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无   □有,原因:

1.

2.

□无   □有,原因:

1.

2.

□无   □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




*:实际操作时需明确写出具体的术式

 


×