一、慢性鼻-鼻窦炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为慢性鼻-鼻窦炎(ICD-10:J32)。

鼻内镜手术(ICD-9-CM-3:21.31/22.2-22.6)。

(二)诊断依据

根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》[中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组;中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,54(2):81-100]。

1.症状:鼻塞,黏性或黏脓性鼻涕;可伴有头面部胀痛,嗅觉减退或丧失。

2.体征:鼻腔、中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物,鼻黏膜充血、水肿或伴有息肉。

3.影像学检查:鼻窦CT提示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦黏膜炎性改变。MRI对不同类型慢性鼻窦炎的鉴别诊断有一定意义。

4.实验室检查:主要包括外周血、鼻腔分泌物和病理组织中的嗜酸粒细胞计数。

(三)治疗方案的选择

根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》[中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组;中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2019,54(2):81-100]。 

慢性鼻窦炎药物治疗无效后,内镜鼻窦手术是首选的外科治疗手段。手术适应症:①影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常;②影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉;③原则上须经过不少于12周的规范化药物治疗后,症状改善不满意;④出现颅、眶等并发症。

鼻内镜手术方式:

1.鼻中隔矫正术。

2.中鼻甲骨折内移、下鼻甲骨折外移术[必要时中鼻甲(部分)切除术、下鼻甲黏膜下(骨质)切除术]。

3.筛窦开放术。

4.上颌窦开放术。

5.额窦开放术。

6.蝶窦开放术。

7.鼻息肉切除术。

(四)标准住院日为≤10天

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:J32慢性鼻-鼻窦炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤3 天

1.必需的检查项目:

1)血常规、尿常规、便常规。

2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。

3)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。

4)X线胸片、心电图。

5)鼻窦CT。

2.根据患者病情,可选择检查项目:

1)过敏原及相关免疫学检测。

2)鼻功能测试。

3)ABO血型。

(七)药物选择与使用时机

1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)合理选用抗菌药物。

2.糖皮质激素:鼻内局部喷雾,酌情口服或静脉使用。

3.其他药物:黏液溶解促排剂,抗过敏药物,减充血剂。

(八)手术日为入院后4天内

1.麻醉方式:全身麻醉或局部麻醉。

2.术中用药:全身止血药物,局部减充血剂。

3.手术:见“(三)治疗方案的选择”。

4.鼻腔填塞止血,保持引流通气。

5.标本送病理检查。

(九)术后住院治疗≤8天

1.根据病情可选择复查部分检查项目。

2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)合理选用抗菌药物;糖皮质激素鼻内局部喷雾,酌情口服或静脉使用;酌情使用黏液促排剂、抗过敏药物、减充血剂。

3.鼻腔冲洗。

4.清理术腔。

(十)出院标准

1.一般情况良好。

2.无需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析

1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等,导致住院时间延长,治疗费用增加。

2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗,导致住院时间延长,治疗费用增加。


二、慢性鼻-鼻窦炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为慢性鼻-鼻窦炎(ICD-10J32

行鼻内镜手术(ICD-9-CM-321.31/22.2-22.6)

患者姓名:           性别:       年龄:       门诊号:         住院号:         

住院日期:              出院日期:              标准住院日:10

时间

住院第1天

住院第1~3天

(术前日)

住院第2~4天

(手术日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 安排相关检查

□ 上级医师查房与术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 上级医师查房

□ 完成术前准备与术前评估

□ 汇总检查结果,进行术前讨论,确定手术方案

□ 相关科室会诊,可能会超出路径要求的时间,主管医师在表单记录

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书等

□ 向患者及家属交待围术期注意事项

□ 完成术前讨论、手术医师查房记录等病历书写

□ 全身麻醉

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

 

 

 

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级或三级护理

□ 饮食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)

□ 血型+Rh因子

□ X线胸片、心电图

□ 鼻窦CT

□ 耳鼻咽喉科专科检查

□ 酌情行鼻功能测试

□ 酌情行过敏原及相关免疫学检测

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级或三级护理

□ 饮食

□ 术前围术期用药

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 术前医嘱:明日全身麻醉或局部麻醉下行鼻内镜手术*

□ 术前禁食、禁水

□ 术前抗菌药物

□ 术前准备(备皮等)

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:

□ 全身麻醉后常规护理

□ 鼻内镜手术*术后护理常规

□ 一级护理

□ 饮食

□ 抗菌药物

□ 术后围术期用药

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 酌情心电监护

□ 酌情吸氧

□ 其他特殊医嘱

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

 

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 提醒患者明晨禁食水

 

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名





时间

住院第3~9天

(术后第1~7天)

住院第4~10天

(术后第2~8天,出院日)

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 取出鼻腔填塞物

□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估并拆线

□ 确定患者可以出院

□ 开出出院诊断书

□ 完成出院记录、出院证明书

□ 向患者交代出院后的注意事项及复查日期

□ 通知出院处

长期医嘱:

□ 二级护理

□ 分级饮食

□ 术后围术期用药

□ 其他特殊医嘱

□ 可将抗菌药物改为口服

临时医嘱:

□ 鼻腔清理其他特殊医嘱

出院医嘱:

□ 通知出院

□ 出院带药

□ 拆线换药

主要护理

工作

□ 观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

 

□ 指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

 


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