一、甲状腺肿瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0)。

行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。

(二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。

    1.症状:颈前包块、声音嘶哑等。

    2.体征:甲状腺区肿块。

    3.辅助检查:超声或CT或MRI、甲状腺功能测定、食道吞钡检查、喉镜检查、放射性同位素检查。

    4.术前穿刺、术中冷冻、术后病理组织学检查明确诊断。

(三)治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009年)。

    1.甲状腺腺瘤:根据腺瘤情况,行腺瘤切除术、患侧甲状腺大部切除或患侧甲状腺叶切除术。

    2.甲状腺癌:根据甲状腺癌类型及范围选择一侧腺叶切除或甲状腺全切除术。 

    3.颈淋巴结清扫术:T1~T2患者不一定做Ⅵ区淋巴结清扫,T3~T4常规Ⅳ区清扫。临床超声或穿刺细胞学(包括穿刺洗脱液Tg)证实颈侧淋巴结转移的患者行侧颈清扫,一般不建议预防性侧颈淋巴结清扫手术。  (四)标准住院日为5~8天

(五)进入路径标准

    1.第一诊断必须符合ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0甲状腺肿瘤疾病编码。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)≤2天

    1.必须检查的项目:

    (1)血常规、尿常规、便常规。

    (2)肝肾功能、血糖、凝血功能。

    (3)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。

    (4)X线胸片、心电图。

    (5)甲状腺超声。

    (6)喉镜检查。

    (7)甲状腺功能。

    2.根据患者情况可选择的检查项目:

    (1)甲状旁腺功能。

    (2)CT或MRI。

    (3)放射性同位素检查。

    (4)电解质。

    (5)其他相关检查。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。一般不建议术前预防性使用抗菌药物。特殊情况可以术前30~60分钟静脉给予合理选用抗菌。

(八)手术日为入院第3~5天

1.麻醉方式:全身麻醉或颈从神经阻滞麻醉。

 2.手术内固定物:无。

 3.术中用药:麻醉常规用药。     

(九)术后住院恢复3~5天

1.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,合理选用抗菌药物。

2. 根据患者情况确定复查的检查项目及需要的后续治疗。

(十)出院标准

 1.伤口无感染。

 2.无需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析

1.伴有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。

2.出现手术并发症,需进一步诊断和治疗。


二、甲状腺肿瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10:C73/D09.302/D34/D44.0)

      行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      

住院日期:        出院日期:            标准住院日:≤8

时间

住院第1天

住院第1~2天

(术前日)

住院第3~5天

(手术日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 安排相关检查

□ 上级医师查房与术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 病理会诊

 

□ 上级医师查房

□ 完成术前准备与术前评估

□ 汇总检查结果,进行术前讨论,确定手术方案,甲状腺癌临床分期

□ 相关科室会诊,可能会超出路径要求的时间,主管医师在表单记录

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书等

□ 向患者及家属交代围术期注意事项

□ 完成术前讨论、手术医师查房记录等病历书写

□ 全身麻醉或局部麻醉

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 三级护理

□ 普通饮食

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能

□ 甲状腺和甲状旁腺功能测定

□ 感染性疾病筛查

□ X线胸片、心电图

□ 甲状腺及颈部超声、喉镜检查

□ 其他特殊检查:细胞学、CT、MRI、PET-CT、甲状腺同位素扫描、骨显像、内镜、肺功能、动态心电图等

长期医嘱:

□ 耳鼻咽喉科护理常规

□ 二级或三级护理

□ 普通饮食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 术前医嘱:明日全身麻醉或局部麻醉下甲状腺切除或甲状腺癌联合根治术

□ 术前禁食、禁水

□ 术前抗菌药物及皮试

□ 配血(必要时)

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱:

□ 全麻后常规护理

□ 一级护理

□ 平卧床

□ 禁食

□ 抗菌药物

□ 患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 心电监护

□ 吸氧

□ 镇痛药和镇吐药(必要时)

□ 颈部引流记录

□ 其他特殊医嘱

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士签名




医师

签名




 

时间

住院第3~7天

(术后第1~4天)

住院第8天

(出院日)

主要

诊疗

工作

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 注意有无并发症如伤口血肿、感染、乳糜漏等

□ 注意引流量、颜色、性状

□ 根据引流情况明确是否拔除引流皮条

□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估并拆线

□ 确定患者可以出院

□ 术后肿瘤病理分期,建议下一步治疗方案

□ 开出出院诊断书

□ 完成出院记录、出院证明书

□ 向患者交代出院后的注意事项及复查日期

□ 通知出院处

长期医嘱:

□ 半流质饮食或、饮食

□ 一级或二级护理

□ 根据情况停用抗菌药物

□ 根据情况停卧床

临时医嘱:

□ 血常规

□ 全甲状腺切除患者复查降钙素,血钙、磷

□ 拔引流管、换药或拆线

□ 其他特殊医嘱

出院医嘱:

□ 通知出院

□ 出院带药

□ 拆线换药

主要

护理

工作

□ 观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

□ 帮助患者办理出院手续

□ 通知住院处

□ 向患者交代出院后的注意事项,康复宣教

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士签名



医师

签名



*:实际操作时需明确写出具体的术式


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