一、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤(ICD-10:C30.0/C31)。

行经鼻外上颌窦切开术、额窦切开术和切除术、其他鼻窦切开术、鼻窦切除术、上颌骨部分切除伴植骨术、上颌骨部分切除术、上颌骨部分切除伴假体置入术、上颌骨全切除术(ICD-9-CM-3:22.3/22.4/22.5/22.6/76.3901/76.3902/76.3904/76.4502)。

(二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。

1.症状:鼻塞、涕中带血以及头痛等肿瘤累及相邻结构引起的症状。

2.体征:鼻腔鼻窦部有新生物。

3.辅助检查:内镜和增强CT加增强MRI检查病变。

4.病理组织学活检明确诊断。

(三)治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009年)。

1.鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除:局限于鼻腔筛窦的肿瘤,评估可以经鼻内镜下彻底切除者。

2.鼻侧切开术适应证:原发于鼻腔、上颌窦、筛窦和蝶窦恶性肿瘤,已经病理诊断,临床认为需要行鼻侧切开术。

3.上颌骨切除术适应证:原发于上颌窦或鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤,已经病理诊断,临床认为需要行上颌骨部分或全切除术。

4.颅面联合手术:累及颅底及颅内的肿瘤可采用颅面联合手术。

5.眶内容物切除术:根据肿瘤侵犯眶内情况而定。

6.颈淋巴结清扫术:根据颈淋巴结转移情况而定。

7.如果缺损影响功能,尽量进行一期缺损修复术。

(四)标准住院日≤12天

(五)进入路径标准

    1.第一诊断必须符合ICD-10:C30.0/C31鼻腔鼻窦恶性肿瘤疾病编码。

    2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)术前准备≤3天

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规。

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。

(3)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。

(4)X线胸片、心电图。

(5)鼻内镜检查。

(6)增强CT和增强MRI。

(7)病理学检查。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)输血准备。

(2)其他相关检查。

(3)如行上颌骨切除术可预制腭护板式牙托(赝复体)。

(4)如计划自体组织同期修复,进行相应的自体组织瓣准备。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)合理选用抗菌药物。

(八)手术日为入院后4天内

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.手术:见“(三)治疗方案的选择”。

3.手术中体内固定物:可选择。

4.术中用药:止血药、抗菌药物。

5.输血:视术中情况而定。

6.标本送病理检查。

(九)术后住院恢复:非一期修复和非颅面联合手术者5~8天;颅面联合手术和一期修复者术后可10~12天出院

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)合理选用抗菌药物24~48小时,颅面联合手术后可酌情延长应用时间。

2.伤口清洁换药。

3.患者情况经MDT讨论确定是否需要的后续治疗。

(十)出院标准

 1.一般情况良好,切口无感染。

 2.无需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析

1.术中、术后出现并发症(如切口瘘等),需要特殊诊断治疗措施,延长住院时间。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症,如肺栓塞等,需要采取进一步检查和诊断,延长住院时间。


二、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤(ICD-10:C30.0/C31)

行经鼻外上颌窦切开术、额窦切开术和切除术、其他鼻窦切开术、鼻窦切除术、上颌骨部分切除伴植骨术、上颌骨部分切除术、上颌骨部分切除伴假体置入术、上颌骨全切除术(ICD-9-CM-3:22.3/22.4/22.5/22.6/76.3901/76.3902/76.3904

/76.4502)

患者姓名:             性别:     年龄:    门诊号:      住院号:            

住院日期:    年    月    日 出院日期:    年    月    日 标准住院日:≤12天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3~4天

(手术日)

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  上级医师查房与术前评估

□  初步确定手术方式和日期

□  上级医师查房

□  完成术前准备与术前评估

□  根据检查结果等,进行术前讨论,确定手术方案

□  完成必要的相关科室会诊

□  签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□  向患者及家属交代围术期注意事项

□  手术

□  术者完成手术记录

□  住院医师完成术后病程

□  上级医师查房

□  向患者及家属交代病情及术后注意事项

长期医嘱:

□ 耳鼻喉科护理常规

□ 二级护理

□ 普食

临时医嘱:

□  血常规、尿常规

□  肝肾功能、血糖、电解质、

凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)

□  X线胸片、心电图

□ 鼻内镜检查

□ 增强CT或MRI

□  病理学检查

□ 输血准备(根据手术情况)

□ 手术必需的相关检查

长期医嘱

□  耳鼻咽喉科护理常规

□  二级护理

□  普食

□  患者既往基础用药

临时医嘱:

□  术前医嘱:明日全身麻醉下行鼻侧切开手术或上颌骨全切除术(眶内容物切除术)*

□  术前禁食、禁水

□  术前抗菌药物

□  术前准备

□ 口腔科会诊制作腭护板式牙托(赝复体)(上颌骨切除术)

□  其他特殊医嘱

长期医嘱

□  全麻术后常规护理

 鼻侧切开手术或上颌骨全切除术(眶内容物切除术)*术后常规护理

□ 一级护理

□  流质饮食

□  抗菌药物

□  其他特殊医嘱

临时医嘱:

□  标本送病理检查

□  酌情心电监护

□  酌情吸氧

□  其他特殊医嘱

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 手术前物品准备

□ 手术前心理护理

□ 随时观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

*:实际操作时需明确写出具体的术式

 

时间

住院第4~9天

(术后第1~6天)

住院第10~12天

(出院日)

□  上级医师查房

□  住院医师完成常规病历书写

□  注意病情变化

□  注意观察生命体征

□ 注意鼻腔填塞、牙托固定情况

□  上级医师查房,进行手术及伤口评估

□  完成出院记录、出院证明书

□  向患者交代出院后的注意事项

□  根据鼻腔情况酌情抽出或安排出院后        何时抽出鼻腔填塞物、 拆除或安排出院后何时拆除鼻面部缝线

长期医嘱:

□  一级或二级护理

□ 流质饮食

□ 抗菌药

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱:

□  换药

□  其他特殊医嘱

出院医嘱:

□  出院带药

□  酌情肿瘤综合治疗

□  门诊随诊

主要护理

工作

□ 随时观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

 

□ 指导患者办理出院手续

□ 指导术后牙托护理

□ 指导术后随访时间

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

 

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

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