子宫脱垂腹腔镜下侧腹壁悬吊术1例

主诉

自觉外阴肿物脱出4月余。

现病史

患者平素月经规则，5/30天，量中，偶有痛经，LMP：2025年9月份。近1年出现月经周期2-3个月。患者诉2025年9月份开始出现外阴肿物脱出，约鸡蛋大小，平躺及久坐后能回纳，久站及用力干活后加重。2025年10月份出现咳嗽后漏尿。今日就诊我院门诊，妇科检查：屏气后阴道前壁呈球形膨出达阴道口，子宫颈脱出于阴道口，宫体未脱出阴道口，嘱咳嗽未见尿液溢出。建议手术治疗。病程中患者无发热，无头晕、眼花，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无里急后重等不适。为进一步诊治，门诊拟1.子宫脱垂II度2.阴道前壁膨出收入院。患者本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

平素健康状况：良好；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：有手术史：既往行异位妊娠手术（具体不详），既往腹壁疝行手术治疗，小肠脱垂行手术，既往行结扎术；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；偶有饮酒史，戒酒：否，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.5℃，P: 94次/分，R: 20次/分，BP: 132/89mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部见长约5cm陈旧性手术瘢痕，下腹部见长约3cm陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠未查，外生殖器见专科查体。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：（屏气状态）外阴：发育正常，已婚已产式，嘱咳嗽后未见尿液溢出；阴道：通畅，黏膜充血，见少量白色分泌物，阴道前壁呈球形膨出达阴道口；宫颈：光滑，质软，萎缩，无接触性出血，屏气后子宫颈脱出于阴道口，宫体未脱出阴道口，举痛阴性；宫体：萎缩，形态规则，质中，活动度好，无压痛；附件区：双侧附件区未见触及明显包块及压痛。

辅助检查

阴道分泌物、尿常规、血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、AFP、甲功三项、血HCG、乙肝、艾丙梅未见明显异常。心电图：正常范围心电图。上腹部+泌尿系彩超：1.肝内稍强回声，考虑钙化灶；2.餐后胆囊：胆囊结石，建议空腹后复查；3.左肾结石；4.胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常。盆底超声检查提示：前腔室：膀胱颈移动度增大，尿道内口关闭，膀胱后角完整，膀胱膨出声像。中腔室：可见子宫脱垂。后腔室：未见直肠膨出声像。未见肛提肌及肛门括约肌断裂声像。子宫肌层无回声，考虑囊肿。宫颈纳氏囊肿。右侧附件区另见无回声，内透声差：巧克力囊肿？其它。右侧附件区囊性包块。左侧附件区未见明显异常。胸片：心肺未见明显异常。

初步诊断

1.Ⅱ度子宫脱垂 2.阴道前壁脱垂 中度3.阴道炎

诊断依据

1.自觉外阴肿物脱出4+月。2.妇科检查：（屏气状态）外阴：发育正常，已婚已产式，嘱咳嗽后未见尿液溢出；阴道：通畅，黏膜充血，见少量白色分泌物，阴道前壁呈球形膨出达阴道口；宫颈：光滑，质软，萎缩，无接触性出血，屏气后子宫颈脱出于阴道口，宫体未脱出阴道口，举痛阴性；宫体：萎缩，形态规则，质中，活动度好，无压痛；附件区：双侧附件区未见触及明显包块及压痛。

鉴别诊断

1.阴道壁肿物 阴道肿物在阴道内，固定，边界清楚 膀脱膨出时可见阴道前壁有半球形块状物膨出，柔软，指诊时可于肿块上方触及宫颈和宫体；2.宫颈延长 双合诊检查阴道内宫颈虽长，但宫体在盆腔内，屏气并不下移。3.宫颈癌：表现为，右同房后阴道不规则流血、间断性阴道排液及下腹痛等，检查：宫颈宫颈菜花状赘生物，表面接触性出血等；根据宫颈活检及诊刮等可鉴别，该患者不能排除，需进一步手术后病检。

诊治经过

患者入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，完善术前检查，入院后第3天行腹腔镜下子宫全切除+左侧输卵管切除+右侧卵巢囊肿剥除+侧腹壁悬吊术+盆腔粘连分解术手术指导者：

1、麻醉成功后患者取人字位，常规消毒手术野，铺无菌手术巾，留置导尿。

2、经阴道放置小号举宫杯举宫。

3、取脐孔上缘穿刺点直径约1.0cm穿刺，形成气腹，放入腹腔镜，左右侧下腹取髂前上棘上4cm，外3cm各一0.5cm穿刺点和左侧腹直径约1.0cm穿刺点一个，放入操作钳，取头低位，排肠管。

4、术中见子宫后位，萎缩，部分大网膜与子宫后面形成粘连，左侧输卵管外观正常，左侧卵巢萎缩，大小约2*1cm，右侧输卵管缺如，右侧卵巢囊肿，表面呈兰褐色，大小约3*2cm，与子宫形成致密粘连。手术按步骤进行。

5、超声刀逐步小心，钝锐性分离子宫后壁与大网膜粘连，分离粘连后。将子宫摆向右侧，超声刀自左侧输卵管伞端开始逐渐切除左侧输卵管，保留左侧卵巢，百克钳电凝后百克钳电凝并剪断左侧子宫圆韧带，超声刀锐性分离右侧卵巢粘连，锐性钝性剥除右侧卵巢囊肿，完整取出，保留右侧卵巢。百克钳电凝后百克钳电凝并剪断右侧子宫圆韧带，剪开阔韧带前后叶及膀胱子宫腹膜反折，超声刀电凝并下推膀胱至举宫杯下缘约3.5cm，超声刀剪开子宫直肠反折腹膜，并下推腹膜至举宫杯下缘3.5cm处，游离左子宫旁组织，百克钳电凝左侧子宫动静脉后用超声刀剪开，超声刀电凝右侧子宫血管旁组织及部分主韧带并剪断，百克钳电凝右侧子宫动静脉后用超声刀剪开，超声刀电凝右侧子宫血管旁组织及部分主韧带并剪断，推动举宫杯，确定举宫杯位置，沿举宫杯上缘环形切切除子宫，经阴道切除并经阴道取出子宫，经阴道消毒残端，用1号微乔线缝合阴道残端。修剪网片，将网片间断缝合于阴道前壁上，取左右侧下腹取髂前上棘上4cm，外3cm各一0.5cm穿刺点和左侧腹直径约1.0cm穿刺点一个。

用分离钳从小穿刺器口沿着腹膜外往圆韧带方向潜行，建立腹膜外隧道；将网臂从隧道拉出至皮肤外，双手中深入阴道残端，并上推残端在坐骨棘水平，调整网片的长度，剪掉多余的皮肤外网带部分；检查无出血，用可吸收缝线连续缝合阴道残端上腹膜使网片腹膜化。

生理盐水清洗盆腔，检查无活动性出血，探查双侧输尿管蠕动正常，放置盆腔引流管，排空腹腔气体拔除穿刺套管后，用薇乔线缝合腹壁切口。术后剖视子宫内膜菲薄，宫颈萎缩，离体标本经患者及家属过目后送病理检查。麻醉过程顺，麻醉清醒后送病房观察。术后予盆腔引流、头孢曲松钠抗感染、塞来昔布胶囊止痛、注射用泮托拉唑钠护胃、并予术处换药、对症治疗，术后3天拔除引流管，术后6天一般情况可，好转出院。

诊断结果

1.Ⅱ度子宫脱垂 轻型2.阴道前壁脱垂 中度3.卵巢子宫内膜异位囊肿4.女性盆腔粘连5.阴道炎

患者中老年女性，自觉外阴肿物脱出4月余入院，诊断子宫脱垂。发病机制：盆底支持结构（筋膜、韧带、肌肉）因分娩损伤、衰老、长期腹压增高而松弛，导致子宫失去依托，沿阴道下降。腰骶部下坠感，久站或劳累后加重；外阴自觉肿物脱出，重时不能还纳。可伴压力性尿失禁或排尿、排便困难，脱出物摩擦可致宫颈溃疡、出血。

诊断要点：以妇科检查为核心，屏气下见宫颈或宫体脱出，采用POP‑Q系统量化分期，明确前、后壁膨出程度，并排除宫颈延长及阴道壁囊肿。腹腔镜下手术治疗要点：适用于中重度脱垂、期望保留子宫且年龄较轻者。

金标准为腹腔镜子宫/阴道骶骨固定术，将网片缝合固定于骶骨前纵韧带，也可行高位骶韧带悬吊。术中须恢复阴道正常轴向，精准缝合，避免网片暴露、侵蚀；术后注意网片张力与盆腔感染。总结：子宫脱垂诊治以症状与POP‑Q分期为导向。腹腔镜骶骨固定等微创术式解剖复位佳、复发率低，但需警惕网片并发症，应强调个体化重建及多学科联合处理。