突发腰痛1天竟是肾肿瘤破裂出血1例分享

主诉

突发左侧腰部疼痛1天。

现病史

患者于1天前工作时突发左侧腰部疼痛，疼痛为绞痛，呈阵发性发作，不放射至其他部位，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无明显肉眼血尿，无畏寒发热，曾就诊于当地医院，完善CT检查提示血管平滑肌脂肪瘤伴出血可能大，建议患者住院治疗，患者考虑经济问题，决定回户籍医院治疗，遂来我院就诊，门诊拟拟左肾错构瘤破裂出血收入住院，此次患病以来，患者精神、睡眠、饮食稍差，小便如前所述，大便有解，近期体重无明显减轻或加重。

既往史

平素健康状况：一般；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史按计划；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，有吸烟史，日吸10支，已戒烟；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.6℃，P: 96次/分，R: 19次/分，BP: 118/76mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：双肾未触及，左肾区叩击痛阳性，右肾区叩击痛阴性，双侧输尿管区走行区无明显压痛，膀胱区无充盈，无压痛。

辅助检查

血常规：红细胞3.61*10^12/L，血红蛋白110g/L，红细胞压积32.5%，单核细胞计数0.64*10^9/L。凝血功能：凝血酶原时间14.1s，凝血酶原时间活动度80.8%。生化检验报告：白介素60.02ng/ml。生免检验报告：钙2.01mmol/1，C反应蛋白49.5mg/L，肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、D2聚体未见异常，乙肝表面抗原阴性，艾丙梅抗体阴性。心电检查报告：正常范围心电图。全腹部CT示：左侧肾区混杂密度影，血管平滑肌脂肪瘤伴出血可能大，请结合临床。腹部增强CT：1.考虑左肾血管平滑肌脂肪瘤破裂并出血。2.左肺下叶异常密度影，考虑感染并肺实变，建议治疗后复查。3.两肺结节，年度复查。4.冠脉钙化灶。5.双侧胸腔少量积液。

初步诊断

左肾错构瘤破裂出血

诊断依据

1.突发左侧腰部疼痛1天。

2.左肾区叩击痛阳性。

3.全腹部CT示：左侧肾区混杂密度影，血管平滑肌脂肪瘤伴出血可能大，请结合临床。

鉴别诊断

1.输尿管结石：患者一般突发腰部疼痛，可伴有恶心呕吐，有尿频尿急尿痛等症状，彩超、CT等可辅助鉴别； 2.胰腺炎：疼痛一般以左上腹部为主，可放射至腰背部，伴恶心呕吐，血淀粉酶升高。

诊治经过

患者入院后急诊完善相关检查，考虑肾肿瘤破裂出血，行急诊全身麻醉下行腹腔镜下左肾部分切除术+腹腔镜下左肾粘连松解术：取左腋后线肋缘下2cm皮肤切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉及腰背筋膜，食指扩张通道后置入自制气囊，充气500ml扩张腹膜后手术操作空间。腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入10mmTrocar，腋前线肋缘下置入5mm Trocar，腋前线平脐水平置入5mm Trocar，建立腹膜后C02人工气腹，气压12mmHg，腋中线切口粗线缝合固定，避免漏气。腔镜下观察腹膜后解剖标志，向下清理肾旁脂肪，见肾周粘连严重，用超声刀钝性+锐性分离粘连，纵行切开肾周筋膜，打开肾周脂肪，沿肾表面依次锐性分离肾脏前壁、下极、上极和背侧。游离显露出左肾上部肿瘤，周围可见大量血块，于肾脂肪囊外肾后方腰大肌前方游离肾门处，游离出左肾动脉后用无损伤钳夹、阻断左肾动脉。

用超声刀沿左肾肿瘤边缘切开肾实质，逐步切向深部，将肿瘤自左肾完整切除。左肾创面用2-0和1-0可吸收线贯穿基底部对位连续缝合，缝线拉紧后用结扎夹固定，去除无损血管钳夹，共阻断肾动脉15分钟。观察创面无明显出血。置入自制取物袋，将左肾肿瘤放入取物袋内，取出体外。检查无活动出血，由腋前线切口引出引流管一根，丝线缝合固定引流管。放出CO2气体，拔除腹腔镜及Trocar。清点器械、纱布无误，分别缝合切口，手术结束。

手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约1000毫升，给予输注A型Rh阳性红细胞2U，输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，患者清醒后安返病房。术后予头孢曲松钠抗感染、 白眉蛇毒血凝酶止血、氟比洛酚酯注射液止痛、奥美拉唑钠护胃、对症支持治疗，术后3天拔除引流管，术后6天，患者无不适，一般情况可，好转出院。

诊断结果

左肾错构瘤破裂出血

患者老年男性，突发左侧腰部疼痛1天入院，完善CT检查诊断肾错构瘤破裂出血。

发病机制：肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤）内含大量畸形的血管，管壁缺乏弹力层，脆性高且易形成动脉瘤。当瘤体直径＞4cm时，在轻微外力或血压波动下即可自发破裂，导致腹膜后大血肿。临床表现：典型为突发的剧烈腰腹部疼痛，可放射至肩背，伴肉眼或镜下血尿。大量出血迅速引起失血性休克，查体可见腰腹部压痛、肌紧张及进行性增大的包块。

诊断要点：增强CT为首选，特征性发现为肿瘤内含脂肪低密度，破裂后显示混杂高密度血肿，若见造影剂外溢提示活动性出血。超声可见不均质高回声肿块与周围积液。手术治疗要点：首选微创的超选择性肾动脉栓塞，既能确切止血，又可最大限度保留肾单位。栓塞失败或血流动力学不稳定时，果断行肾部分切除或全肾切除术。

总结：错构瘤破裂是泌尿外科急症，核心在于及早通过CT脂肪识别确诊，并优先选用SAE，显著降低肾切除率与死亡率。＞4cm的瘤体应考虑预防性栓塞或手术干预。