69岁男性前列腺术后膀胱颈挛缩

主诉

排尿困难1周

现病史

患者1周前无明显诱因出现排尿困难，下腹部憋胀感，于当地诊所行留置导尿、输液等对症治疗，具体不详，今日拔除尿管后仍有排尿困难，下腹部憋胀感，尿滴沥，伴有尿频，无血尿、腰腹部疼痛等不适，行泌尿系B超+残余尿量提示右肾囊肿，前列腺部分切除术后，残余尿量约237ml，未进行进一步检查治疗，现为求进一步治疗，遂来院，门诊以尿潴留收住我科，自发病以来，神志清，精神可，食纳、夜休尚可，大便通畅，体重未见明显下降。

既往史

10年前行胆囊切除手术10年，10年前行颈椎手术，腰椎间盘突出10余年，保守治疗，现自诉腿疼疼痛，头孢过敏史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，无食物过敏史，无其他过敏史，预防接种史不详。

个人史

久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，有吸烟史，无饮酒史，无冶游史，育有1子1女，配偶健康状况良好。

查体

T: 36.2℃，P: 70次/分，R: 18次/分，BP: 136/78mmHg。

发育良好，营养良好，正常面容，神志清醒，自主体位，查体合作，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，未触及包块，无压痛，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，眼球运动自如，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无震颤，耳廓无畸形，外耳道畅通，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，鼻通气良好，口唇红润，口腔粘膜无充血，无糜烂，无溃疡，牙龈无红肿，舌苔正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，颈软，无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺左右叶未及肿大，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，呼吸动度两侧一致，语颤正常，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及细震颤，未触及摩擦感，心界叩诊不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹部外形正常，无腹壁静脉曲张，腹部软，无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，听诊肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常，脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，下肢静脉不曲张，无杵状指趾，关节活动自如，无双下肢水肿，四肢肌力正常、肌张力正常，双侧膝、跟腱反射无亢进或减弱，双侧Babinski征阴性，专科检查双肾区无隆起，肾下极未触及，双肾区压痛阴性、叩痛阴性，双输尿管走行区压痛阴性，耻骨上区压痛阳性，叩诊浊音，阴茎发育正常，包皮不长，尿道外口无红肿及异常分泌物，双侧睾丸、附睾形态均正常，直肠指诊未查。

辅助检查

泌尿系B超+残余尿量提示右肾囊肿，前列腺部分切除术后，残余尿量约237ml，泌尿系超声提示双肾位置正常，右肾大小正常，肾内见多个液性暗区，大的大小约1.7cm×1.4cm，边界清晰，后壁回声增强，右肾集合系统未见分离，左肾大小正常，形态规则，皮髓质界限清晰，集合系统未见液性分离，双侧输尿管未见明显扩张，膀胱充盈良好，腔内可见导尿管球囊回声，前列腺大小约5.0cm×3.3cm×3.5cm，边界清晰，形态饱满，内回声分布不均匀，超声提示右肾囊肿，前列腺增生，左肾、膀胱声像图未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张，膀胱镜检查常规消毒铺巾，膀胱软镜自尿道进入，可见尿道前列腺部呈前列腺术后瘢痕挛缩狭窄，前列腺轻度增生，膀胱颈瘢痕挛缩，膀胱壁可见局部粘膜水肿炎性改变，余膀胱壁及尿道未见明显异常，术毕，未留置尿管，病理检查送检前列腺组织+膀胱颈瘢痕组织、膀胱粘膜组织，大体所见前列腺组织+膀胱颈瘢痕组织灰白灰褐不规则组织一堆，体积1.5cm×1cm×0.3cm，膀胱粘膜组织灰白灰红色不规则组织2块，体积0.6cm×0.4cm×0.2cm，光镜所见见增生的腺体及间质，间质见Brunn巢，上皮鳞状上皮化生，病理诊断前列腺组织+膀胱颈瘢痕组织送检组织大部分为前列腺增生症，并见少许组织为腺性膀胱炎伴纤维组织增生，膀胱粘膜组织腺性膀胱炎伴鳞状上皮化生，胸部CT提示双肺肺气肿，双肺部分支气管轻度扩张，右肺上叶前段及斜裂实性微结节，依据肺结节诊治中国专家共识2024年版建议12个月复查，双肺下叶少许索条，双侧少量胸腔积液，扫及胆囊切除术后改变，血常规提示白细胞8-HR15.61×10^9/L，中性粒细胞百分比93.3%，C-反应蛋白31.78mg/L，降钙素原正常，复查血常规提示白细胞8-HR13.90×10^9/L，中性粒细胞百分比90.2%，淋巴细胞百分比5.0%，中性粒细胞计数12.54×10^9/L，淋巴细胞计数0.69×10^9/L。

初步诊断

前列腺增生，腰椎间盘突出症

诊断依据

以排尿困难1周之主诉入院，双肾区无隆起，肾下极未触及，双肾区压痛阴性、叩痛阴性，双输尿管走行区压痛阴性，耻骨上区压痛阳性，叩诊浊音，阴茎发育正常，包皮不长，尿道外口无红肿及异常分泌物，双侧睾丸、附睾形态均正常，直肠指诊未查，泌尿系B超+残余尿量提示右肾囊肿，前列腺部分切除术后，残余尿量约237ml，膀胱镜检查提示尿道前列腺部瘢痕挛缩狭窄，前列腺两侧叶轻度增生，膀胱颈瘢痕挛缩，病理检查提示前列腺增生症，腺性膀胱炎伴纤维组织增生及鳞状上皮化生。

鉴别诊断

前列腺癌，前列腺癌患者多表现为进行性排尿困难，直肠指诊可触及前列腺坚硬结节，血清前列腺特异性抗原升高，前列腺MR及前列腺穿刺活检可明确鉴别，本例患者前列腺特异性抗原基本正常，暂不考虑，需术后病理进一步明确，神经源性膀胱，神经源性膀胱患者多有神经系统损害的病史和体征，或长期糖尿病病史，可表现为排尿困难、尿潴留，尿流动力学检查可明确鉴别，本例患者有颈椎及腰椎手术史，存在神经源性膀胱可能，需完善尿流动力学检查进一步排除，膀胱颈肿瘤，膀胱颈肿瘤患者多表现为排尿梗阻症状，可伴有无痛性肉眼血尿，膀胱镜检查可发现膀胱颈新生物，活检可明确诊断，本例患者膀胱镜检查未见明显肿瘤性病变，可排除，尿道狭窄，尿道狭窄患者多有尿道外伤、尿道感染或尿道手术史，表现为排尿困难，尿线变细，尿道造影可明确狭窄部位及程度，本例患者有前列腺手术史，膀胱镜检查提示尿道前列腺部瘢痕挛缩狭窄，已明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善血分析、尿分析、生化、血凝常规、泌尿系B超、心电图、心脏超声等相关检查，暂行留置导尿、口服坦索罗辛胶囊改善排尿等保守治疗，行膀胱镜检查，术后患者出现下腹部轻微坠胀感、尿道疼痛，再次出现排尿困难，暂行留置导尿，排除手术禁忌症后，在全身麻醉下行经尿道膀胱颈挛缩电切术+经尿道前列腺等离子电切术+经尿道前列腺特殊治疗，术中电切膀胱颈挛缩瘢痕组织及精阜周围增生前列腺组织，分别于膀胱颈12点、3点、6点、9点处各注射2ml曲安奈德注射液预防膀胱颈瘢痕挛缩复发，术后予持续膀胱冲洗，抗感染、补液、复方氨基酸注射液营养支持等对症治疗，复查血分析提示白细胞及中性粒细胞升高，考虑泌尿道感染，予调整抗生素治疗，患者术后病情平稳，复查血分析、尿分析基本正常，出院。

出院医嘱多饮水，避免剧烈活动，观察尿管引流情况，定期复查血分析、尿分析、泌尿系B超、尿流率检查、膀胱镜检查，1周后拔除尿管观察排尿情况，必要时继续留置导尿，1月后住院行膀胱颈曲安奈德注射治疗，若有下腹部憋胀、发热、血尿等不适，我科随诊。

诊断结果

膀胱颈挛缩，前列腺增生，腰椎间盘突出症，泌尿道感染，腺性膀胱炎伴鳞状上皮化生

本例患者为前列腺电切术后继发膀胱颈挛缩，是前列腺手术最常见的远期并发症之一，其核心治疗原则为彻底解除膀胱颈机械性梗阻、改善排尿功能、降低术后复发率。对于初次发作、症状较轻的患者可先尝试保守治疗，包括留置导尿引流尿液、口服α1受体阻滞剂松弛膀胱颈平滑肌，若保守治疗1周无效或症状进行性加重，应尽早行手术干预。

经尿道膀胱颈挛缩电切术是目前首选的微创术式，术中需彻底切除瘢痕组织至显露膀胱颈外脂肪层，同时注意保护尿道外括约肌避免尿失禁，为预防术后瘢痕再次挛缩，推荐术中于膀胱颈3、6、9、12点多点注射糖皮质激素，本例患者采用曲安奈德局部注射取得了良好效果。

对于合并残余前列腺增生的患者，应同期行前列腺电切术彻底解除梗阻，术后需常规抗感染治疗，留置导尿1周观察排尿情况，出院后1个月需返院行膀胱颈药物注射巩固治疗，对于有脊柱手术史的患者，术前应常规评估神经功能，必要时完善尿流动力学检查排除神经源性膀胱，避免漏诊误诊。