记忆力减退不能忽视桥本脑病

主诉

发现记忆力减退一年半

现病史

患者一年半前无明显诱因出现记忆力下降，伴有情绪异常及幻觉，于当地医院诊断为焦虑抑郁状态，给予奥氮平、舍曲林口服，后患者症状较前略有好转，但朋友记忆力减退。近2个月家属观察患者上述症状较前加重，以近记忆力下降为主，偶有在家中迷路、找不到东西表现，自理能力较前下降，无法做饭，偶有无法正确穿衣表现，求进一步诊治来院，以痴呆状态为诊断收入我科，病来患者无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无腹痛腹泻，饮食可，睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。

既往史

高血压病病史6年，平素口服氨氯地平叶酸片控制血压，自诉血压控制可；2型糖尿病病史20余年，平素皮下注射胰岛素及降糖药控制血糖，自诉血糖控制可；否认脑梗死、冠心病、心律失常病史；否认肝炎结核史，否认手术外伤史，否认吸烟饮酒史。

查体

T: 36.5℃，P: 88次/分，R: 18次/分，BP: 138/83mmHg。

神清语明，查体合作。双肺呼吸音正常分布，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。神经科查体：记忆力，尤其近记忆力下降，空间时间定向力略下降，计算力下降，理解力及执行能力尚可。双侧瞳孔等大整圆，D≈3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动充分，双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口唇无偏斜，伸舌居中，双侧软腭上抬充分，悬雍垂居中，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称存在，共济试验稳准，昂白氏征不稳，四肢腱反射BCR（L++，R++)，TCR（L++，R++)，PSR（L++，R++），ASR（L++，R++)，病理征Babinski(L-，R-)，掌领反射(L-，R-)，脑膜刺激征：颈软，Kerning征（-)，Brudzinski征（-）。

辅助检查

CT平扫（含胶片）（颅脑)：1、多发腔隙性脑梗塞。2、脑白质疏松。3、脑萎缩。 MR平扫（颅脑-含胶片）：1多发腔隙性脑梗塞。2脑白质疏松症2级。 MR平扫（颅脑-含胶片）：海马萎缩l级 MR平扫-弥散成像加收（含胶片）：DWI扫描脑实质未见异常高信号，请结合临床。 脑电图：中度异常脑电图，弥漫性慢波为主。 

甲状腺彩超：甲状腺左右叶形态增大、左叶大小2.8x2.3cm（左右x前后），长径6.0cm；右叶大小2.5x2.5cm（左右x前后），长径6.2cm；峡部厚度0.3cm，表面光滑，包膜完整，内部回声减低、不均。CDFI：腺体内血流信号略丰富。甲状腺周围相关区域未见明显异常淋巴结影像。 常规心电图：窦性心律，大致正常心电图。 彩超检查腹部：胆总管中上段扩张，胆囊泥沙样结石。 

彩超检查锁骨下动脉(双侧)：双侧锁骨下动脉硬化改变，右侧锁骨下动脉起始处斑块形成。 彩超检查颈动脉(双侧)：双侧颈总动脉内中膜增厚，双颈动脉多发斑块形成，右侧颈内动脉起始处狭窄（内径减少2608.0IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体;1099.0IU/mL。

血脂检测：总胆固醇6.95mmol/L、低密度脂蛋白胆固4.67mmo1/L，空腹血糖：葡萄糖8.04mmo1/L。心肌酶：a-羟丁酸脱氢酶140U/L。尿液：葡萄糖4+>=56mmol/L，糖化血红蛋白A1百分比6.9%。

血常规：淋巴细胞绝对值1.05×109/L、中性粒细胞百分比78.2%、淋巴细胞百分比16.7%余化验结果未见明显异常。 MMSE（初中文化）：22分。（配合较差）MOCA：无法配合 汉密尔顿焦虑量表：25分，抑郁量表：24分。

初步诊断

一、痴呆状态（桥本脑病可能性大） 

二、多发性腔隙性脑梗死 

三、高血压2级很高危 

四、2型糖尿病 

五、焦虑状态 

六、抑郁状态

诊断依据

老年女性，表现为发现记忆力下降一年半，患者近一年半来出现记忆力减退、定向障碍、语言流畅性下降，伴有幻觉，情绪不稳，淡漠退缩，症状呈复发-缓解病程，查体：记忆力计算力定向力减退，昂白氏征不稳，辅助检查:脑电图提示弥漫性慢波，头磁共振存在脑白质疏松。化验：抗甲状腺球蛋白抗体：抗甲状腺球蛋白抗体2608.0IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗1099.0IU/mL。

鉴别诊断

1、阿尔茨海默病：逐渐隐匿起病，存在两个或多个认知领域损害的客观证据，常见为记忆力减退，近记忆力减退明显，且伴有进行性加重，该患者慢性起病，近记忆力减退为主，表现为认知功能障碍，但暂不能排除，予以完善磁共振平扫及海马磁磁共振无明显海马萎缩 

2、血管性痴呆：急性起病，症状波动性进展，有神经系统定位体征，既往有高血压或糖尿病病史，有腔隙性脑梗塞病史。该患为老年女性患者，无阳性神经系统定位，但该患者既往高血压、糖尿病病史，未予以积极监测及干预，暂不能除外，予以完善相关血管评估及血糖监测明确诊断。 

3、额题叶痴呆：病情隐匿，持续加重，主要表现为人格改变、记忆力减退及语言功能障碍，可行头MRI检查，协助诊断。 

4、路易体痴呆：表现为波动性认知功能障碍，视幻觉及帕金森综合症，该患者既往无椎体外系症状。

诊治经过

1、予以II级护理，嘱家属24小时留陪护，注意休息，避免情绪激动。 

2、入院后完善检查明确诊断后，予以急性期激素冲击治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/d静脉滴注连续3天冲击治疗；第4天起剂量减半（250mg/d），持续3天；后续改为120mg/d，持续3天。 

3.给予补钙、补钾、保护胃黏膜治疗。患者存在糖尿病给予激素冲击可能会引起血糖异常，给予血糖监测，必要时给予内分泌会诊调整降糖方案。考虑患者认知障碍为桥本脑病，给予停用美金刚口服治疗。 

3. 患者精神症状予以奥氮平每天睡前5毫克，改善幻觉、躁动。 

4.激素冲击治疗9日后，患者临床症状明显好转，复查认知量表，评分有所增高，停用静脉激素用药，改为续贯口服治疗，醋酸泼尼松80mg/d，每5天剂量减5mg，减至60毫克每日后，予以每3天减量5毫克，直至停药。后患者出院后随访，病情明显好转，认知功能恢复。 

5.嘱患者定期随诊复查指标及量表评估。

诊断结果

一、桥本脑病 

二、多发性腔隙性脑梗死 

三、高血压2级很高危 

四、2型糖尿病 

五、焦虑状态 

六、抑郁状态

桥本脑病即自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病，桥本脑病较为罕见，临床医生对桥本脑病认识不足较易误诊。血清甲状腺抗体增高是桥本脑病最重要的诊断依据之一，该病大多预后良好，早期检测甲状腺功能及抗体有助于识别该病。 

一、临床特点：女性多见，男女约 4:1，平均发病 40～50岁，该病的诊断关键是甲状腺抗体高，包括抗TPO抗体、抗TG抗体显著升高。治疗上激素治疗极有效对糖皮质激素敏感，早期冲击治疗后，症状明显好转。 

二、主要症状（分两型） 

1. 血管炎型（卒中样约25%）：急性起病：偏瘫、失语、意识模糊、癫痫、头痛,类似多次小中风发作。 

2. 弥漫进展型（认知功能改变为主约75%）：缓慢起病：进行性痴呆、记忆力下降、抑郁、幻觉、妄想、淡漠。伴震颤、肌阵挛、共济失调、睡眠障碍。 该病例患者为进展型病例，极容易和阿尔茨海默病混淆。 

三、该病的诊断要点 

1. 神经及精神症状（认知、癫痫、卒中样、精神异常）。 

2. 甲状腺抗体（TPO/TG）显著升高，诊断必备。 

3. 甲状腺功能可正常/异常。 

4. 脑电图多异常（弥漫慢波）。 

5. 头颅MRI：多无特异性梗死及肿瘤。 6. 排除：感染、中毒、代谢、肿瘤、卒中、CJD等。 7. 激素治疗有效可支持诊断。 

四、治疗与预后 

一线：糖皮质激素，可先静脉甲强龙冲击，后改为口服泼尼松续惯治疗。 

二线：免疫抑制剂、IVIG、血浆置换。 预后：大多良好，数周明显改善，少数复发或遗留轻度认知障碍。 

五、易误诊 常被误判为：阿尔茨海默病、血管性痴呆、CJD、精神病、脑梗死。桥本甲状腺炎患者出现神经/精神症状时，务必查甲状腺抗体。 

六、临床思考 临床我们再接诊痴呆的患者时，尤其是年轻患者，不能只考虑阿尔茨海默病和血管性痴呆这种常见的疾病，对于认知功能损害的患者，临床入院常规需要筛查甲功，同时也要完善维生素B12及叶酸检查。若筛查结果提示异常，需进一步进行神经影像学检查（如头颅MRI、PET）、血液检查及脑脊液检查等，以明确病因和诊断。