脐带绕颈合并输软管囊肿剖宫产术1例

主诉

停经40−5周，要求入院待产。

现病史

孕2产0，患者平素月经规则，末次月经：2024-08-09，预产期：2025-05-16（根据早孕B超核对孕周无误）。本次受孕为自然受孕。孕妇定期产检（共产检11次）。孕早期少许褐色分泌物，予口服地屈孕酮片安胎治疗，有早孕反应，程度轻。孕早期NT正常范围，地贫筛查、甲状腺功能及免费“艾滋、梅毒”筛查（孕12−2周）均未见异常，2024年11月03日（孕12−2周）乙肝检测结果示：乙肝表面抗原 阳性，乙肝表面抗体 阴性，乙肝e抗原 阳性，乙肝e抗体 阴性，乙肝核心抗体 阳性。2025年01月24日（孕24周）HBV-DNA 1.963×10∼8IU/mL，肝胆B超未见异常，于孕28周开始口服替诺福韦 1粒/天抗病毒治疗至今，无恶心呕吐等不良反应。早期唐氏筛查、中期唐氏筛查均为低风险，未行胎儿染色体检查，孕中期四维超声胎儿结构未见异常，孕6+月75gOGTT未见异常，孕期心电图未见异常，孕晚期行无乳链球菌培养阴性。停经期间无X线接触及毒物接触史，否认病毒感染史，否认长期服用镇静药物、激素等病史，无头痛、眼花、胸闷、气促等症状，无阴道流血流水史，无双下肢浮肿，监测血压正常。现孕40−5周，无腹痛，无阴道见红及阴道流液，自觉胎动如常，要求入院待产。

门诊拟“脐带绕颈”收入住院。患者自停经以来，精神可，胃纳可，大便如常，近期夜间尿频，无尿急、尿痛，睡眠欠佳，饮食未见异常，体重增加随孕周。妊娠风险分级绿色、紫色（乙肝大三阳）。

既往史

平素健康状况：良好；无疾病史；有传染病史，乙肝大三阳；无传染病接触史；预防接种史按计划；手术外伤史：有手术史，2023年10月外院行宫腹腔镜检查术；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.6℃，P: 83次/分，R: 20次/分，BP: 136/82mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，脐周、左下腹、右下腹各见一长约1cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠未查，外生殖器见专科情况。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：腹膨隆，呈纵椭圆形，腹围100cm，宫高33cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，宫缩无。骨盆测量：坐骨结节间径8.5cm，耻骨弓角度90∘。内诊：骶岬未触及，骶骨中弧，骶骨关节活动度好，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹可容三横指，出口后矢状径8.5cm。宫口未开，宫颈管部分消失，长1.0cm，质中，中位，未触及水囊，头先露，S-3。宫颈Bishop评分3分。

辅助检查

彩超提示：1.宫内晚孕，单活胎，头位；估测体重约3756g±563g；2.胎儿脐带绕颈两圈；3.胎盘、羊水量未见异常。生化：总胆红素TBil 13.4 umol/L肌酸激酶同工酶（质量法）CK-MB

初步诊断

1.脐带绕颈（2周）2.乙肝表面抗原携带者3.妊娠状态4.孕2次5.产0次6.孕40+5周

诊断依据

1.患者既往乙肝大三阳病史，2023年外院行宫腹腔镜检查术。2.停经40+5周，要求入院待产。3.查体：腹膨隆，呈纵椭圆形，腹围100cm, 宫高33cm, 胎方位LOA, 胎心音140次/分，宫缩无。骨盆测量：坐骨结节间径8.5cm，耻骨弓角度9。90∘。内诊：骶岬未触及，骶骨中弧，骶骨关节活动度好，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹可容三横指，出口后矢状径8.5cm.宫口未开，宫颈管部分消失，长1.0cm,质中，中位，未触及水囊，头先露, S-3。宫颈Bishop评分3分。4.辅助检查：2025年05月16日B超：检查结果1.宫内晚孕，单活胎，头位；估测体重约3375g±563g;2.胎儿脐带绕颈两圈；3.胎盘、羊水量未见异常。

鉴别诊断

1.腹水：支持点：腹部逐渐增大；不支持点：停经史，B超可见胎儿及羊水；结论：基本排除。2.妇科肿瘤：有腹部增大症状，但无停经史，B超可鉴别。

诊治经过

患者入院后予完善相关检查，入院后当天行剖宫产术，子宫下段横切口、输卵管系膜病损切除：1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒手术野皮肤，铺无菌巾。2、取耻上两横指，弧形术口约12CM长，切开皮下脂肪，剪开筋膜，钝性分离腹直肌，横行剪开腹膜与皮肤切口等长。3、洗手探查：大纱垫排肠管，见子宫下段形成，下推膀胱，横形切开子宫肌层一小口，破膜，术中见羊水清亮，量约600ml。吸尽羊水，向两侧分离子宫肌层约10cm，11时12分术者以头位娩出一活女婴，阿氏评分9-10-10分，脐带过长，约120cm，胎儿体重3650g，清理呼吸道断脐交台下处理，胎盘胎膜娩出完整，清擦宫腔干净，子宫收缩好，检查子宫切口无延裂，用1号薇荞线连续缝合子宫肌层，反向连续缝合子宫浆膜层，检查双侧输卵管系膜数个米粒大小囊肿，予切除送病检，双侧卵巢外观未见异常。检查各切口无活动性出血，清洗腹腔干净，清点纱布器械无误后，腹腔放置透明质酸钠1支，常规2个"0"号薇荞线连续缝合腹膜及筋膜，2个"0"号薇荞线间断缝合皮下脂肪，4个"0"号薇荞线皮下褥式缝合皮肤，手术完毕。术后继续替诺福韦片口服抗病毒、予镇痛泵止痛、补充能量、补液对症治疗治疗，术后三天，患者及患儿一般情况好，办理出院。

诊断结果

1.剖宫产的单胎分娩2.经选择性剖宫产术的分娩3.脐带过长4.妊娠合并输卵管系膜囊肿5.单胎活产6.孕2次7.产1次8.孕40⁺⁶周

脐带绕颈是指脐带缠绕胎儿颈部，发生率约20-30%，以绕颈1周最常见。发病机制与脐带过长、胎动频繁、羊水过多等因素有关，使脐带在胎动中缠绕颈部。

临床表现方面，多数无特异性症状，严重时可致胎动异常；产时胎心监护常见变异减速、晚期减速，提示脐带受压致胎儿缺氧。诊断要点主要依靠超声检查，显示颈部“U”形或“W”形压迹及彩色多普勒血流信号；产程中胎心监护图形是判断胎儿窘迫的重要依据。

剖宫产术治疗要点：绕颈周数多、缠绕过紧、超声提示血流受阻，或产程中出现无法纠正的胎儿窘迫时，应及时行剖宫产；术中需小心松解脐带，避免牵拉过紧引发胎盘早剥或脐带断裂。分析总结：该病多数预后良好，关键在于产前准确评估及产程中密切监护。对于明确存在胎儿窘迫风险者，适时剖宫产可有效改善围产结局。