坐骨神经损害并梨状肌综合征手术治疗分享

主诉

右下肢疼痛1年余。

现病史

患者于1年余前起出现右下肢疼痛，从臀部-大腿后侧-小腿后侧至足趾均有疼痛，活动后加重，休息可缓解，曾在当地诊断为腰椎间盘突出症，治疗后无明显好转，今日为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“右侧梨状肌综合征”收入我科住院治疗，患者自起病以来，精神、睡眠一般，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

平素健康状况：一般；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；有药物过敏史，其他；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.8℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 126/68mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱无畸形，运动无障碍，四肢关节详见专科情况。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

专科情况：双下肢等长，双侧直腿抬高试验阴性，右臀部深压痛，梨状肌紧张试验阳性，四肢各关节活动范围大致正常，皮肤感觉及血运正常。

辅助检查

彩超：右侧梨状肌下孔处坐骨神经较左侧增粗：梨状肌综合征?超声检查报告：

1.右侧下肢动脉硬化伴斑块形成。2.右侧下肢深静脉未见明显栓塞表现。附见：右侧下肢大隐静脉曲张声像。MR检查报告1.L1椎体内异常信号，考虑血管瘤可能，建议必要时MR增强扫描。2.L1椎体变扁、许莫氏结节。

3.腰椎退行性变，腰背部皮下软组织水肿。

4.L3/4椎间盘右后突出。

5.符合右侧梨状肌综合征改变，请结合临床。

心电检查报告：检查结果正常范围心电图。血常规：白细胞 WBC5.01 *10^9/L 平均红细胞血红蛋白浓度MCHC337.00g/L中性粒细胞比率 NEUT% 40.30%血小板 PLT 188.00 *10^9/L。红细胞沉降率(ESR) ESR 10 mm/h 。肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、凝血功能未见异常。

初步诊断

1.坐骨神经损害（右）2.梨状肌综合征（右）

诊断依据

1、老年，女，65岁。既往无特殊病史；

2、双下肢等长，双侧直腿抬高试验阴性，右臀部深压痛，梨状肌紧张试验阳性，四肢各关节活动范围大致正常，皮肤感觉及血运正常。

3、彩超：右侧梨状肌下孔处坐骨神经较左侧增粗：梨状肌综合征？

鉴别诊断

1、腰椎间盘突出症：表现为下腰部及下肢疼痛，活动加重，休息可缓解，直腿抬高试验阳性，腰椎磁共振检查有助于与相鉴别。2、腰椎管狭窄征：主要表现为下腰痛、马尾神经或腰神经根受压、以神经源性间歇性跛行为特点，主诉多而阳性体征少，结合CT、MRI检查可明确诊断。

诊治经过

患者入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，入院后第3天行右侧坐骨神经松解术+肌肉成形术：1、麻醉成功后，患者取俯卧位，术野常规消毒、铺巾；2、在右侧臀部沿皮纹方向取一长约10cm的斜行手术切口，切开皮肤、浅筋膜，沿臀大肌肌纤维分离，暴露梨状肌及坐骨神经，见梨状肌水肿，坐骨神经变性，伴有异常增生血管包裹坐骨神经，予以松解坐骨神经外膜，切除异常增生的血管，沿远近端彻底松解坐骨神经，松解梨状肌，切除梨状肌腱性分，检查见坐骨神经张力适中，冲洗术口，仔细止血后，予以倍他米松局部注射，留置引流管1根，逐层缝合，无菌敷料覆盖，术毕，待患者清醒后安返病房。术毕，患者安返病房。

术后予氟比洛芬酯+塞来昔布胶囊抗炎止痛、注射用奥美拉唑护胃、气压+那屈肝素钙预防静脉血栓、甘露醇消肿、术口换药处理，术后8天，患者右侧大腿疼痛较前缓解，术口恢复良好，好转出院。

诊断结果

1.梨状肌综合征（右）2.坐骨神经损害（右）

该患者右下肢疼痛入院，结合结果诊断为坐骨神经损害并梨状肌综合征。坐骨神经损害合并梨状肌综合征，本质上是神经在骨盆出口处受到卡压的双重机制。发病机制上，梨状肌因外伤、痉挛或解剖变异（如神经穿行于肌腹间）而充血水肿，直接压迫坐骨神经；同时神经本身可能存在炎症水肿，形成“卡压-缺血-炎症”的恶性循环。 

临床表现以臀部深方疼痛为主，可向大腿后侧放射，久坐、屈髋内收内旋（如跷二郎腿）时加重。区别于腰椎源性病变，患者多无腰痛，直腿抬高试验在角度大于60°时疼痛反而减轻（即“梨状肌紧张试验”阳性）。诊断要点强调影像学排除腰椎病变，超声或MRI可显示梨状肌增粗、神经受压，肌电图提示神经在臀部水平传导减慢。 

手术治疗适用于保守治疗无效者，要点在于精准松解：在保护坐骨神经分支的前提下，切断梨状肌肌腱或松解周围瘢痕粘连，术中需谨慎处理血管及变异神经分支。总结：本病是“肌性卡压”典型代表，诊断需与根性病变严格鉴别。手术松解虽有效，但必须严格把握适应证，优先规范保守治疗。