老年男性，腰痛诊断为椎管神经鞘瘤手术治疗

主诉

腰部疼痛1月余

现病史

患者自诉1月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈酸胀痛，劳累活动时加重，休息时缓解，无下肢放射痛，无下肢麻木无力等不适，曾给予膏药外贴，症状反复。现患者自觉症状影响生活质量，遂前来我院门诊就诊，行腰椎MRI平扫提示L2椎体水平椎管内结节，考虑占位性病变，建议增强检查，为求进一步治疗，门诊拟椎管内占位性病变收住入院。自起病以来，患者精神、睡眠、食纳一般，二便正常。

既往史

平素健康状况：一般；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：有手术史，既往左眼外伤行手术治疗，具体时间、术式不详；有外伤史，左眼外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.6℃，P: 66次/分，R: 20次/分，BP: 154/88mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢见专科情况。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：VAS评分 活动时4分 静息时2分；脊椎生理曲度存在，腰椎活动度不受限，腰椎棘间压痛弱阳性，椎旁压痛不显，双侧臀大肌压痛阴性，直腿抬高试验及加强试验（左：阴性；右：阴性)，4字试验(左：阴性；右：阴性)，挺腹试验阴性，梨状肌紧张试验(左：阴性；右：阴性)，股神经牵拉试验(左：阴性；右：阴性)，下肢皮肤浅感觉(包括痛觉、触觉、温度觉)正常，双侧髂腰肌(左：5级；右：5级)、股四头肌(左：5级；右：5级)、胫前肌(左：5级；右：5级)、踝背伸肌力(左：5级；右：5级)、踝跖屈肌力(左：5级；右：5级)、胸背伸肌力(左：5级；右：5级)、踝跖屈肌力(左：5级；右：5级)。腹壁反射、肛门反射正常、膝反射(左：++；右：++),踝反射(左：++；右：++),Babinski征、Oppenheim征、Gordon征(左：阴性；右：阴性)，双下肢无肌萎缩、肥大。

辅助检查

DR检查报告：1.L5椎体前滑脱。2.腰椎侧弯、退行性改变。DR检查报告：1.L2椎体水平椎管内结节，考虑占位性病变，建议增强检查。2.L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。3.腰椎退变。病理检查提示神经鞘瘤伴囊性变。腰椎MR：1.L2椎体水平椎管内结节，考虑占位性病变，建议增强检查。2.L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。3.腰椎退变。腰椎MR：1.L2椎体水平椎管内结节，考虑占位性病变，建议增强检查。2.L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。3.腰椎退变。血常规：白细胞 WBC5.41 *10^9/L 平中性粒细胞比率 NEUT%54.20% 大嗜酸性粒细胞比率 EOS%2.60% 血中性粒细胞计数 NEUT# 2.93 *10^9/L 红细胞 RBC 5.04 *10^12/L*血红蛋白 HGB 149g/L；生化：C反应蛋白CRP

初步诊断

1.椎管内占位性病变2.腰椎滑脱

诊断依据

1.中年，男，55岁，因腰部疼痛1月余入院。

2.主要表现：以腰部酸胀痛为主，劳累活动时加重，休息时缓解，无下肢放射痛，无下肢麻木无力等不适，曾给予膏药外贴，症状反复。

3.查体：腰椎棘间压痛弱阳性，椎旁压痛不显，双侧臀大肌压痛阴性，直腿抬高试验及加强试验、4字试验、挺腹试验、梨状肌紧张试验、股神经牵拉试验阴性，下肢皮肤浅感觉正常，双下肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

4.辅助检查：MRI提示L2椎体水平椎管内结节，考虑占位性病变，建议增强检查。

鉴别诊断

1.脊髓空洞症：多见于20-50岁，女性多见，起病隐匿，进展缓慢，常与Chiari畸形、骨性异常、肿瘤、外伤等存在，往往相应区域疼痛，逐渐出现痛温觉丧失、肌无力、肌萎缩等，完善MRI可鉴别。2.椎管内囊肿：临床表现与腰椎间盘突出症有相似之处，有腰骶部疼痛，该患者目前暂无下肢症状及感觉减退，完善MRI辅助诊断。

诊治经过

患者入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，入院第3天行椎管内病损切除术：患者麻醉后，俯卧位，C臂透视定位，取T12-L2为中心后正中切口，长约8cm，消毒铺巾。切开皮肤、皮下组织、深筋膜、剥离椎旁肌，充分显露L1棘突、椎板、关节突关节。超声骨刀L1椎板双侧开槽，呈揭盖式打开椎板，探查见平L1平面硬膜膨隆，充分止血。移入显微镜，尖刀切开硬膜，术中探查见L1节段椎管内后方肿物，包膜完整，部分神经纤维从肿物中穿过，显微镜下仔细分离肿物包膜，完整切除病变组织，术后送病理检查。

连续锁边缝合硬膜时左侧后下方硬膜外静脉丛突然出血，流量较大，双极及明胶海绵止血困难，给予流体明胶止血后继续缝合硬膜，无明显脑脊液漏出，再用1支流体明胶于椎管四壁流注止血，椎板原位覆盖相应节段后用3块颈椎后路板接骨固定椎板。切口内置硅胶引流管1根，抗菌微荞线关闭椎旁肌筋膜，逐层缝合切口。术中出血400ml，术程顺利。术后予甘露醇注射液+地塞米松注射液静脉滴注减轻水肿、注射用奥美拉唑静脉滴注护胃、甲钴胺片营养神经、对症支持治疗，术后5天，患者一般情况可，好转出院。

诊断结果

1.椎管内占位性病变

2.腰椎滑脱

该患者腰痛入院，MR提示腰椎椎管内肿瘤，手术治疗病理提示椎管内神经鞘瘤，椎管内神经鞘瘤是起源于背根神经鞘施万细胞的良性肿瘤，占椎管内肿瘤约25%。

发病机制多与NF2基因突变相关，导致施万细胞异常增殖。肿瘤通常单发、生长缓慢，沿神经根走行，常见于髓外硬膜下腔。临床表现以根性疼痛为首发症状，表现为沿神经根分布区域的放射性痛，夜间或平卧时加重，咳嗽、用力时诱发。

随肿瘤增大压迫脊髓，可出现肢体麻木、无力，甚至瘫痪及大小便功能障碍。诊断要点依赖MRI检查，典型表现为哑铃型跨椎管内外生长（部分病例），T1WI等或稍低信号，T2WI高信号，增强后明显均匀强化，可见脊髓受压移位。需与脊膜瘤等鉴别。

手术治疗是唯一根治手段。原则为显微手术完整切除，力争全切（Simpson I-II级）。通常采用后正中入路，沿纵行切开硬膜，从肿瘤两极分离，保护载瘤神经根（如无法保留需作切断）。术后需定期随访，预后良好，复发率低。