82岁男性血尿伴休克，竟是脓毒败血症

主诉

血尿5小时

现病史

患者于入院前1日自行于外院更换尿管后，5小时前尿液引流袋出现肉眼血尿，入院引流袋可见血尿约100ml，后出现发热，体温最高39℃，伴寒战，乏力，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹胀，无反酸、烧心，无腹泻，伴咳嗽、咳痰为白粘痰，伴气短，无鼻塞、流涕，无头痛、头晕，伴胸部不适，无胸痛，无心慌，为求进一步诊治，就诊于我院急诊，急诊以发热收住入院，自发病以来，患者精神、饮食可，小便同前，平素大便2-3日/次，体重无明显增减。

既往史

既往高血压病史17年余，血压最高值不详，近7年未规律服药及监测血压。17年前发现脑出血，于外院行手术治疗，遗留左侧肢体活动不利。7年前因脑梗死于我院就诊，经对症治疗后好转出院，出院后未规律复查及服药。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。24岁结婚，育有1子，配偶健康状况良好。

查体

T: 37.5℃，P: 92次/分，R: 24次/分，BP: 90/mmHg。

发育良好，营养良好，正常面容，神志清醒，自主体位，查体合作。皮肤弹性良好、皮肤及粘膜未见黄染、未见瘀点及瘀斑、未见色素沉着、未见溃疡及瘢痕、无皮下结节或肿块、无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未及肿大、无压痛。头颅无畸形，未触及包块，无压痛，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，眼球运动自如，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常出血及分泌物，副鼻窦区无压痛，鼻通气良好。口唇红润，口腔粘膜无充血，无糜烂，无溃疡，牙龈无红肿，舌苔正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，软腭及悬雍垂居中，发音无异常。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺左右叶未及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧乳房发育正常，胸骨无压痛，呼吸动度两侧一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第V肋间。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。语音传导无异常。

心前区无隆起。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处。心尖搏动不弥散，未触及震颤，无心包摩擦感。心界叩诊不大。心率96次/分，律齐，心音有力，A2大于P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无心包叩击音。无周围血管征。腹部外形膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃型，无肠型及无蠕动波，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy氏征阴性，脾脏肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。肛门未见异常。无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘等。

外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，无侧弯，各椎体无压痛及叩击痛，活动无障碍。四肢无畸形，下肢静脉不曲张，活动自如，无杵状指(趾)，关节活动自如。无双下肢水肿，未见静脉曲张，肌肉无萎缩，左侧肢体肌力减低，肌力2级、肌张力正常，右侧肌力正常肌张力正常。肱二、三头肌反射，膝腱反射及跟腱反射存在，两侧对称，无亢进或减弱。双侧Babinski征未引出，Kernig征阴性及Hoffmann征阴性。

辅助检查

床旁常规心电图检查十二导联，窦性心动过速，I度房室阻滞，T波改变。入院当日血分析+全程C-反应蛋白，白细胞11.96×10^9/L，中性粒细胞百分比96.7%，红细胞3.21×10^12/L，血红蛋白110g/L，超敏C反应蛋白9.80mg/L，C-反应蛋白小于10.00mg/L。血凝常规6项，凝血酶原时间13.90S，国际标准化比值1.27，纤维蛋白原降解产物66.56mg/L，D-二聚体28.78mg/L。肾功，尿素11.72mmol/L，肌酐173.9μmol/L，eGFR(CKD-EPI)30.60。肝功，总胆汁酸21.3μmol/L，胆碱酯酶3882U/L，天门冬氨酸氨基转移酶745U/L，高敏肌钙蛋白I257.1ng/L。入院当日复查血分析+全程C-反应蛋白，白细胞26.51×10^9/L，中性粒细胞百分比96.0%，中性粒细胞计数25.46×10^9/L，红细胞3.17×10^12/L，血红蛋白112g/L，超敏C反应蛋白大于10.00mg/L，C-反应蛋白2161mg/L，降钙素原193.83ng/mL。ABO及Rh血型鉴定，ABO血型O型，RH(D)血型阳性。

泌尿系+膀胱残余尿量测定彩超，左肾囊肿可能，前列腺体积大，右肾、膀胱声像图未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张，排尿后测得膀胱残余尿量约212mL。

心脏彩超，左房略大，主动脉窦部内径增宽，左室壁各节段运动欠协调。腹部卧位摄影，两肺纹理增多，主动脉粥样硬化。

入院后复查泌尿系彩超，右肾囊肿，左肾局限性积水可能，不除外肾盂旁囊肿，右肾肾盂分离，右侧输尿管上段内径增宽，前列腺增生，回声不均匀。血培养及鉴定，厌氧培养出肺炎克雷伯菌，尿培养及鉴定出屎肠球菌、肺炎克雷伯菌。

初步诊断

失血性休克，血尿，泌尿系感染，高血压，脑梗死后遗症，脑出血后遗症

诊断依据

1.患者为老年男性，以血尿5小时为主诉入院，入院前有外院尿管更换史，后出现肉眼血尿、发热、寒战，入院查体血压90/53mmHg，处于休克状态，符合失血性休克的临床表现。

2.尿液引流袋可见肉眼血尿，尿常规提示尿隐血阳性，血尿诊断明确。

3.患者有长期留置尿管病史，入院后炎症指标显著升高，血白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原均明显升高，血培养及尿培养均检出致病菌，支持泌尿系感染诊断。

4.既往高血压病史17年余，高血压诊断明确。

5.既往脑出血、脑梗死病史，遗留左侧肢体肌力2级，脑梗死后遗症、脑出血后遗症诊断明确。

鉴别诊断

1.泌尿系结石，该病常伴有剧烈腰疼或腹痛，血尿多在活动后加重，影像学检查如泌尿系B超、CT等可发现结石，该患者完善相关检查未见明显结石，症状与该病不符，可予以鉴别。

2.泌尿系肿瘤，如膀胱癌、肾癌等，血尿多为无痛性间歇性，多见于中老年人，可通过盆腔CT、膀胱镜等检查进一步明确，该患者目前影像学检查未提示占位性病变，暂不支持该诊断，后续可定期复查排除。

3.肾小球疾病，如肾炎，尿常规常伴蛋白尿、水肿或高血压，尿液检查可见红细胞管型，需结合肾功能和免疫学指标综合评估，该患者无水肿、大量蛋白尿等表现，尿液检查未见红细胞管型，与该病表现不符，可予以鉴别。

诊治经过

患者入院后入高危观察室，告病重，给予I级护理，清淡饮食，持续心电、血压、血氧饱和度监测，积极完善尿粪常规、血气分析、肝肾功、电解质、血凝、血糖、心电图等检查，完善床旁心脏超声、泌尿系超声，胸部及腹部X线检查。针对失血性休克，立即给予抗休克、补液等治疗，给予去甲肾上腺素泵入维持血压平稳。

针对感染，入院后请临床药学室会诊后，给予左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，转入泌尿外科后，根据血培养及尿培养结果，请临床药学室会诊后调整为美罗培南0.5g 静滴 每12小时一次联合阿米卡星0.2g 静滴 每12小时一次抗感染治疗，病情平稳后改为口服头孢克肟抗感染治疗。

针对排尿困难，完善超声提示尿管未在位，给予拔除尿管，请泌尿外科会诊协助更换尿管，后在导丝引导下留置16号尿管顺利，持续引流尿液。同时请营养科会诊后给予营养支持治疗，给予口服肠内营养混悬液改善营养状况，给予气压治疗预防血栓，行低频脉冲治疗促进膀胱功能恢复及预防膀胱刺激征，动态复查血分析、尿分析、降钙素原等感染指标，患者病情逐渐平稳，感染指标较前明显好转，安排出院。

诊断结果

脓毒败血症，感染性休克，尿道损伤，高血压，脑梗死后遗症，脑出血后遗症，导尿管阻塞

该病例为老年男性患者，因外院更换尿管后出现肉眼血尿、发热伴休克入院，病情进展迅速，初始诊断为失血性休克，后续结合炎症指标、病原学结果修正为脓毒败血症、感染性休克，核心病因为尿道损伤后致病菌入血引发的全身性感染，同时合并尿道黏膜损伤出血，叠加患者高龄、基础疾病多、长期留置尿管等高危因素，导致病情危重。

治疗上需遵循休克救治的核心原则，首先积极液体复苏抗休克，维持循环稳定，保障重要脏器灌注，同时尽早启动抗感染治疗，初始可采用广谱抗生素联合覆盖革兰氏阴性菌、阳性菌及厌氧菌，待病原学培养及药敏结果回报后，及时调整为精准的窄谱抗生素，保证抗感染治疗的有效性，该患者初始联合左氧氟沙星与头孢哌酮钠舒巴坦钠，后续根据培养结果调整为美罗培南联合阿米卡星，最终取得了良好的抗感染效果。

同时需重视对症支持治疗，针对患者排尿困难，及时纠正尿管位置，顺利留置尿管保证尿液引流通畅，是控制泌尿系感染的关键环节，同时给予营养支持、血栓预防、膀胱功能康复等综合治疗，兼顾患者基础疾病的管理，避免多器官功能障碍的发生。

对于长期留置尿管的老年患者，更换尿管时需动作轻柔，避免尿道黏膜损伤，同时需严格无菌操作，降低泌尿系感染及脓毒血症的发生风险，一旦出现血尿、发热等症状，需及时就诊，尽早完善炎症指标、病原学检查及影像学评估，及时启动抗休克、抗感染治疗，改善患者预后。