膝关节持续性钝痛， 膝关节骨性关节炎隐神经脉冲射频术的诊治

主诉

右侧膝关节疼痛10余年。

现病史

患者诉10余年前无明显诱因下出现右侧膝关节疼痛，为持续性钝痛，疼痛有时可放射至小腿后侧，爬楼梯及上坡疼痛明显，卧床休息时稍缓解，曾至当地诊所及外院予以口服药物、针灸理疗等保守治疗（具体不详），疼痛症状稍缓解。此后每当劳作后右膝关节反复疼痛，影响正常生活。现患者为求进一步治疗，遂于今日至我院门诊就诊，我科遂拟以骨性关节炎收入院。自发病以来，患者食欲正常，神志清晰，精神尚可，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

平素健康状况：一般；疾病史：既往高血压病多年，口服药物降压治疗，血压控制不详。既往慢性胃炎病史多年；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：手术史：10余年前外院行腰椎滑脱手术史；1年前我院行胸椎椎体成形手术；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.5℃，P: 104次/分，R: 20次/分，BP: 134/89mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：VAS：5分。右膝关节内翻畸形，无明显肿胀，局部皮温正常，膝关节内侧间隙压痛阳性，外侧间隙压痛阳性，过屈、过伸试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性，浮髌试验阴性，右膝关节活动受限。患肢末端感觉及血运正常，余肢体未见明显异常。

辅助检查

血常规：白细胞 WBC6.03*10^9/L 平均红细胞血红蛋白浓度MCHC 335.00g/L中性粒细胞比率 NEUT% 71.00% 红细胞体积分布宽度(CV) RDW-CV13.40%血小板 PLT 227.00*10^9/L 红细胞 RBC 3.90 *10^12/1L 血红蛋白 HGB 118 g/L。1 凝血酶原时间 PT 12.30 s凝血酶原时间活动度 PT-% 102.3% 国际标准化比率PT-INR 0.99 纤维蛋白原 Fib 4.47 g/l 2-45 活化部分凝血活酶时间APTT 29.2 s  凝血酶时间 TT 16.5 s。乙肝表面抗原HBsAg 阴性，人免疫缺陷病毒抗体 HIV-Ab 阴性 梅毒血清特异性抗体 Anti-TP阴性 丙型肝炎(抗-HCV) HCV-Ab 阴性。 C反应蛋白CRP 9.6 mg/L 钠Na 141.4mmol/l  总胆红素TBil 8.1umol/L   氯CL 107.4mmol/l  直接胆红素DBIL 2.9 umol/L   二氧化碳测定CO2 24.40 mmol/l4 丙氨酸氨基转移酶ALT 22.5 U/L5 天门冬氨酸氨基转移酶AST26.4U/L6 总蛋白TP 62.5 g/L  白蛋白ALB39.7 g/L  尿素Urea 6.40 mmol/L  肌酐Cr38.0umol/L。

胸片加右膝关节正侧位片：1.肺纹理增粗，请结合临床；主动脉弓钙化。2.右膝退行性变。3.附见：胸椎骨水泥重建术后改变。

初步诊断

1.单侧膝关节骨性关节病（右侧）2.高血压2级3.慢性胃炎4.腰椎术后5.胸椎术后

诊断依据

1.老年，男，68岁。既往高血压病多年，口服药物降压治疗，血压控制不详。既往慢性胃炎病史多年。10余年前上海市医院行腰椎滑脱手术病史；1年前我院行胸椎椎体成形手术。2.右侧膝关节疼痛10余年。3.VAS：5分。右膝关节内翻畸形，无明显肿胀，局部皮温正常，膝关节内侧间隙压痛阳性，外侧间隙压痛阳性，过屈、过伸试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性，浮髌试验阴性，右膝关节活动受限。

鉴别诊断

1.膝关节结核：早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，患部可见脓肿；结合影像学可见骨质破坏可明确鉴别。 

2.膝关节滑膜炎：患者应存在外伤史，膝关节以肿胀为主，关节活动明显受限。

3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。

诊治经过

患者入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，于入院后第二天行局部麻醉下行右隐神经脉冲射频+膝关节周围神经射频热凝术：

1.病人仰卧于 C 形臂治疗床上，右膝关节后垫薄枕，常规吸氧、心电监测、建立静脉通道，右下肢手术区域消毒铺巾。

2.右大腿中段超声引导定位隐神经，超声引导定位右膝上内侧神经、右膝下内侧神经；首先超声引导下将穿刺针（锦江）穿刺到右侧隐神经处给予右侧隐神经给予低频运动测试 (2HZ)，0.4u时隐神经支配区域肌肉跳动明显，给予高频测试 (50HZ)，疼痛能覆盖原右膝疼痛区域，遂给予脉冲射频治疗42℃ 2分钟，脉冲射频松解治疗结束后给予注入1%利多卡因5ml；再给予超声引导下将穿刺针穿刺到右膝上内侧神经、右膝下内侧神经，分别给予50℃1分钟、55℃1分钟、65℃1分钟、70℃1分钟、75℃2分钟射频松解神经，再给予注入1%利多卡因2ml，最后超声引导下给予关节腔内注入1ml复方倍他米松溶液治。治疗结束后患者感原疼痛区域轻度麻木不适感，无异常不适，观察15分钟患者无明显异常后手术结束。

3.无菌辅料覆盖穿刺孔，术毕，患者安返病房。术后予塞来昔布胶囊1粒 bid+氟比洛芬凝胶贴膏止痛、硫酸氨基葡萄糖胶囊+阿法骨化醇软胶囊治疗，术后第三天患者右膝关节疼痛较前缓解，予好转出院。

诊断结果

1.单侧膝关节骨性关节病（右侧）

2.高血压2级

3.骨质疏松

4.慢性胃炎

5.腰椎术后

6.胸椎术后

7.双肾结石

8.单纯性肾囊肿

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。核心机制是生物力学与生化因素共同作用下的动态平衡失调。

由于年龄、肥胖、创伤或遗传等因素，关节软骨的磨损速度超过修复速度，导致软骨基质降解、软骨下骨硬化或囊变，并伴有骨赘形成（骨质增生）。

同时，滑膜产生的炎症因子（如IL-1、TNF-α）进一步加剧软骨破坏和关节内环境的紊乱。

临床表现：主要表现为膝关节疼痛（早期为活动痛，晚期为静息痛）、晨僵（通常