老年人上腹部疼痛1天，竟是胰腺炎合并肠套叠

主诉

上腹部疼痛1天。

现病史

患者缘于1天前无明显诱因出现上腹部疼痛，持续性胀痛，阵发性加剧，无放射至右肩胛关节，疼痛与饮食无明显关系，伴发热，体温最高39.0℃，伴恶心未呕吐，无解柏油样便，无腹泻；现仍感腹痛，遂今日前来我院就诊，拟腹痛：急性胰腺炎？收入院。患者神志清楚，精神、睡眠及饮食欠佳，大小便正常。

既往史

平素健康状况：一般；有疾病史，既往有胰腺炎发作史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史按计划；手术外伤史：无手术史；无手术外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.5℃，P: 82次/分，R: 20次/分，BP: 133/89mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，腹肌软，脐周及中上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

专科情况：腹稍膨隆，腹肌软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，脐周及中上腹部压痛阳性，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未触及，无移动性浊音，肝、双肾及脾区无叩击痛，肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：白细胞 13.76*10^9/L，血红蛋白110g/L，中性粒细胞比率88.3%。生免检验报告：葡萄糖7.3mmol/L，淀粉酶142U/L，脂肪酶84.5U/L，C反应蛋白90.9mg/L。免疫检验报告：降钙素原0.64ng/ml，白介素6 183.23ng/ml。肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血脂未见异常

CT检查报告：1.胰腺炎改变，主胰管明显扩张，结合临床。2.升结肠套叠可能，结合其它相关检查；回盲部周围炎性渗出改变。3.消化道置管术后复查如上述。4.腹膜增厚；腹膜后、肠系膜多发稍大淋巴结；盆腔积液。5.两肺结节，年度复查。6.两肺感染，治疗后复查。7.左侧胸腔积液。8.左侧第3、6肋骨及右侧第6-8肋骨局部变形。 

超声检查报告：1.双侧下肢动脉硬化伴斑块形成。2.双侧肌间静脉低回声：血栓？3.双侧下肢深静脉未见明显异常。

初步诊断

1.肠套叠2.腹痛：急性胰腺炎？

诊断依据

1.上腹部疼痛1天。

2.查体：腹稍膨隆，腹肌软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，脐周及中上腹部压痛阳性，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未触及，无移动性浊音，肝、双肾及脾区无叩击痛，肠鸣音正常。CT检查报告：1.胰腺炎改变，主胰管明显扩张，结合临床。2.升结肠套叠可能，结合其它相关检查；回盲部周围炎性渗出改变。3.消化道置管术后复查如上述。4.腹膜增厚；腹膜后、肠系膜多发稍大淋巴结；盆腔积液。5.两肺结节，年度复查。6.两肺感染，治疗后复查。7.左侧胸腔积液。8.左侧第3、6肋骨及右侧第6-8肋骨局部变形。 

超声检查报告：1.双侧下肢动脉硬化伴斑块形成。2.双侧肌间静脉低回声：血栓？3.双侧下肢深静脉未见明显异常。

鉴别诊断

1、胃肠穿孔：患者多有胃肠道疾病史，且患者首先为上腹部疼痛，随后为右下腹部痛，再漫延至全腹部，查体为板状腹，全腹部压痛反跳痛明显，疼腹部立位片可见膈下游离气体等可助鉴别。

2.肠梗阻：多表现为腹痛，腹胀，肛门停止排气排便，腹部立位片检查可助鉴别。

诊治经过

患者入院后予完善相关检查，完善术前准备，入院后行急诊全麻下剖腹探查+回肠套叠回纳术+粘连松解术：患者麻醉成功后取仰卧位，留置导尿，常规消毒铺巾。取下腹正中左侧绕脐切口，长约15厘米，逐层切开入腹腔。腹腔内见大量黄色稍浑浊液体及少许脓苔，无明显臭味，用20ml注射器抽取10ml液体送检，可见肠管粘连较为严重，在右下腹探查可见距离回盲瓣约15cm的回肠肠管套入盲肠，肠管颜色偏暗，将粘连肠管用剪刀及超声刀分离后，将套入肠管回纳后，用温盐水纱垫外敷肠管，肠管颜色恢复正常，用手指探查距离回盲瓣20cm的回肠及盲肠和升结肠肠管，未触及到明显肿物，故决定行回肠肠管固定术，将距离回盲瓣12cm的回肠固定在升结肠的内侧，继续探查横结肠、降结肠及肝脾、胃、大网膜等组织水肿较为严重，大网膜后组织可见水肿较为明显，手术野彻底止血，使用温盐水反复多次冲洗腹腔，留置盆腔引流管一根，从左侧腹壁穿刺引出，7号丝线固定，清点纱布器械对数，3-0微荞线逐层关闭切口，术毕。手术顺利。术后予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g 静脉滴注q8h抗感染、生长抑素3mg q12h 持续静脉泵入抑制胰腺分泌、注射用泮托拉唑钠40mg 静脉滴注qd抑酸、氨基酸+脂肪乳注射液营养支持、胃肠减压、那屈肝素钙4100iu 皮下注射qd抗凝、通便灌肠、维持水电解质平衡、对症治疗，术后第4天患者大便通畅，拔除胃肠减压管，进食流质无不适，术后12天，患者无腹痛、腹胀，无发热，一般情况可，好转出院。

诊断结果

1.肠套叠

2.下肢静脉血栓形成

3.急性胰腺炎

患者腹痛入院，完善ct检查，诊断肠套叠合并胰腺炎，胰腺炎合并肠套叠是一种极为罕见的临床急症，两者可互为因果或由共同病因诱发，病情复杂且危重。

以下是核心要点分析：

发病机制主要存在两种可能：

一是胰腺炎症波及周围肠管，炎性渗出或胰酶刺激导致肠管功能紊乱、痉挛，进而诱发肠套叠；

二是胰头部炎症或假性囊肿压迫十二指肠，形成近端肠管套叠。极少数情况下，肠套叠本身作为诱因，因肠壁缺血水肿或作为过敏性紫癜等全身性疾病的局部表现，可继发胰腺炎。 

症状缺乏特异性，通常表现为两者症状的叠加与混淆。患者既有急性胰腺炎的剧烈腹痛、恶心呕吐，又可能出现肠套叠的典型表现如血便、腹部包块及肠梗阻征象（腹胀、停止排便排气）。

诊断要点

早期诊断困难，极易漏诊。增强CT是关键的诊断手段，可同时显示胰腺的炎性改变（肿胀、坏死、积液）以及肠套叠的特征性靶征或肠套叠征，并明确梗阻部位与原因。 治疗要点：强调个体化的多学科协作。

若患者血流动力学稳定，可先尝试保守治疗（禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染）。若保守治疗无效，或出现腹膜炎体征、肠坏死、穿孔征象时，应急诊手术处理，包括套叠复位、肠切除及胰腺坏死组织清除引流。该患者行急诊剖腹探查+回肠套叠回纳术+粘连松解术，并行胰腺炎规范治疗，恢复良好。