中年男性被玻璃割伤致左上臂导致桡神经损伤的诊治

主诉

外伤致左上臂疼痛、流血3小时余。

现病史

患者诉2小时前不慎摔倒被玻璃割伤致左上臂疼痛、流血，左肘关节活动受限。无意识不清，无胸闷腹痛等不适。伤后至我院，急诊行DR提示左肘部未见明显骨折。患者近期以来，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往史

平素健康状况：良好；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：有手术史，2021-9-28在全麻下行胫骨骨折切开复位内固定、肱骨骨折切开复位内固定术、2023年已行内固定装置取出；有外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；有饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.8℃，P: 70次/分，R: 19次/分，BP: 112/69mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体不配合。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱无畸形，运动无障碍，四肢见专科情况。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：左上臂靠近肘部处可见长约8cm大小开放性伤口，深达肌层，轻度污染，局部渗血，左手腕、手指背伸活动尚可，左上肢血运可。因患者酒后状态余查体无法配合。余肢体未见明显异常。

辅助检查

胸部DR+左肘关节DR：1.心肺膈肌未见明显异常。2.左肘诸骨未见确切骨折、脱位，随诊。3.附见：左肱骨骨干陈旧性骨折可能，请结合临床病史。日细胞 WBC9.33*10^9/L 平均红细胞血红蛋白浓度MCHC 368.00g/L中性粒细胞比率 NEUT% 53.00% 红细胞体积分布宽度(CV) RDW-CV 13.10%淋巴细胞比率 LYM% 37.00 %*血小板PLT 296.00 *10^9/l。凝血功能：凝血酶原时间 PT 10.20s 凝血酶原时间活动度 PT-%163.3% 国际标准化比率 PT-INR 0.81纤维蛋白原 Fib 2.65 g/l活化部分凝血活酶时间 APTT 29.8s 凝血酶时间 TT 19.4 s D-二聚体 DDi 0.48mg/L。ABO血型（正反定型） ABO 0型 。肾功能，心肌酶，电解质，血糖未见明显异常，乙肝表面抗原阴性，艾丙酶抗体阴性。

初步诊断

左上臂开放性伤口

诊断依据

1、青年，男，35岁，明确外伤史；

2、外伤致左上臂疼痛、流血3小时余；

3、查体：左上臂靠近肘部处可见长约8cm大小开放性伤口，深达肌层，轻度污染，局部渗血，左手腕、手指背伸活动尚可，左上肢血运可。因患者酒后状态余查体无法配合。余肢体未见明显异常。

4、辅助检查：DR：1.心肺膈肌未见明显异常。2.左肘诸骨未见确切骨折、脱位，随诊。3.附见：左肱骨骨干陈旧性骨折可能，请结合临床病史。

鉴别诊断

1、病理性骨折：多有骨质破坏，且本例有明确外伤史，暂不考虑病理性骨折，完善相关影像学检查有助于鉴别。

2、开放性骨折：患者有明确外伤史，查体可见骨质外露或与外界相通，局部畸形。影像学可鉴别。

诊治经过

入院后予完善相关检查，行急诊手部肌肉清创术、桡神经吻合术、肌腱、血管、神经探查术：

1、麻醉成功后，患者取仰卧位，左上肢外展，生理盐水、双氧水、稀碘洗清洗后，术野常规消毒、铺巾。

2、术中见左肘上可见8cm大小不规则开放性伤口，碘伏再次消毒后，以见伤口内污物基本清除，无异物，修剪皮缘、切除坏死组织，见肱三头肌肌腱、肱三头肌外侧头部分断裂，骨质外露，向外侧延长手术切口，暴露脑桡肌与肱肌部，探查其深面桡神经，见桡神经部分断裂，松解桡神经两端并吻合桡神经。用生理盐水、稀碘洗清洗伤口，缝合皮下组织及皮肤。

3、术毕，术后安返病房。术后予头孢呋辛钠抗感染、破伤风免疫球蛋白抗破伤风、术口清洁换药、支具外固定、甲钴胺片营养神经、依托考昔片止痛等对症支持治疗，术后7天，患者术口恢复良好，敷料干燥，好转出院。

诊断结果

1.左上臂开放性伤口2.左上臂桡神经损伤

桡神经损伤是上肢常见神经损伤，发病机制多因肱骨干骨折致骨痂卡压或锐器切割伤，醉酒后长时间压迫腋窝也可导致。其临床表现非常典型，主要为运动功能障碍：伸腕、伸指及伸拇功能丧失，呈现“垂腕”畸形；感觉障碍则表现为手背虎口区皮肤麻木。

诊断要点主要依靠外伤史、典型垂腕体征以及肌电图检查来明确损伤部位与程度。手术治疗要点在于根据损伤性质决定术式：神经断裂需行神经吻合；神经缺损需行神经移植；若神经无法修复或功能恢复不佳，可考虑肌腱转位术重建伸腕伸指功能。

分析总结：桡神经主要支配伸肘、伸腕及伸指功能，由于其运动功能重要且位置表浅易受损，伤后应尽早诊断。闭合性损伤可先保守观察，开放性损伤或无恢复迹象者则需及时手术探查与修复，以最大限度地恢复手部功能。