双侧输尿管结石伴狭窄诊治

主诉

间歇性左侧腰腹痛3天，加重4小时

现病史

患者3天前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，向左侧下腹部放射，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿，无排尿费力尿不尽感，无发热寒战，就诊我院急诊行泌尿系B超检查示左侧输尿管结石伴扩张，右侧输尿管上段结石，双肾积水，左肾结石，以输尿管结石诊断给予左氧氟沙星注射液治疗，患者自行口服布洛芬止痛，4小时前左侧腰腹疼痛加重，为求进一步治疗遂来我院，门诊以输尿管结石、肾积水诊断收住我科，自发病以来，患者神志清，精神可，食纳夜休尚可，大便困难。

既往史

患者有下肢脚踝受伤清创术病史，2型糖尿病病史1年，长期餐前服用二甲双胍、阿卡波糖，注射赖德士胰岛素14至16单位，否认肝炎结核疟疾病史，否认高血压心脏病病史，否认脑血管疾病精神疾病病史，否认输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，无其他过敏史，预防接种史不详。

个人史

久居本地，无疫区疫情疫水接触史，无牧区矿山高氟区低碘区居住史，无化学性物质放射性物质有毒物质接触史，有吸烟史，5天1包，有饮酒史已戒酒10年，无冶游史，适龄结婚，育有1子，配偶健康状况良好。

查体

T: 36.6℃，P: 80次/分，R: 19次/分，BP: 150/82mmHg。

发育良好，营养良好，正常面容，神志清醒，自主体位，查体合作，皮肤弹性良好，皮肤及黏膜未见黄染瘀点瘀斑色素沉着溃疡瘢痕皮下结节肿块蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结未触及肿大无压痛，头颅无畸形，未触及包块，无压痛，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，眼球运动自如，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道畅通，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常出血及分泌物，副鼻窦区无压痛，鼻通气良好，口唇红润，口腔粘膜无充血，无糜烂，无溃疡，牙龈无红肿，舌苔正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，软腭及悬雍垂居中，发音无异常，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺左右叶未及肿大，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，双侧乳房发育正常，胸骨无压痛，呼吸动度两侧一致，肋间隙无增宽或变窄，语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，两肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心尖搏动不弥散，未触及震颤，无心包摩擦感，心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无心包叩击音，无周围血管征，腹部外形正常，无腹壁静脉曲张，无胃型肠型及蠕动波，腹部软，无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy氏征阴性，脾脏肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，肛门未见异常，无外痔肛裂脱肛及肛瘘等，外生殖器未见异常，脊柱呈生理弯曲，无侧弯，各椎体无压痛及叩击痛，活动无障碍，四肢无畸形，下肢静脉无曲张，活动自如，无杵状指趾，关节活动自如，无双下肢水肿，未见静脉曲张，肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常，肱二头肌反射、膝腱反射及跟腱反射存在，两侧对称，无亢进或减弱，双侧Babinski征未引出，Kernig征阴性及Hoffmann征阴性

专科检查示双肾区无隆起，肾下极未触及，左肾区压痛阳性，叩痛阳性，双输尿管走行区压痛阴性，耻骨上区压痛阴性，叩诊鼓音，阴茎发育正常，包皮不长，尿道外口无红肿及异常分泌物，双侧睾丸附睾形态均正常，直肠指诊未查。

辅助检查

泌尿系B超示左侧输尿管结石伴扩张，右侧输尿管上段结石，双肾积水，左肾结石，下腹部及盆腔CT平扫加薄层示双侧输尿管上段管腔内见致密影，较大者位于右侧，大小约12mm×11mm×13mm，以上集合系统轻度扩张积水，伴输尿管及肾周围少许渗出，肾周筋膜略厚，膀胱充盈良好，壁不厚，腔内未见明显阳性结石影，扫及肝脏密度减低，肝右叶多发钙化灶，盆腔少量积液，血分析示白细胞升高，中性粒细胞计数升高，超敏C反应蛋白升高，尿分析示隐血阳性，尿葡萄糖阳性，肾功能电解质示肌酐尿酸升高，血糖升高，镁降低，心电图示窦性心律正常，心脏彩超示各房室腔大小及大血管内径未见异常，左室收缩功能正常，彩色血流未见病理性反流，胸部站立位摄影示两肺及心膈未见异常。

初步诊断

1.双侧输尿管结石 

2.双肾积水 

3.左肾结石 

4.2型糖尿病

诊断依据

患者为47岁中年男性，以间歇性左侧腰腹痛3天加重4小时为主诉入院，既往有糖尿病病史及下肢外伤手术史，专科查体左肾区压痛叩痛阳性，其余专科查体无明显阳性体征，泌尿系B超提示双侧输尿管结石、双肾积水、左肾结石，腹部CT证实双侧输尿管上段结石伴上方尿路扩张积水，实验室检查提示炎症指标升高，合并血尿、尿糖阳性及肾功能轻度异常，结合症状、体征及影像学实验室检查结果可明确初步诊断。

鉴别诊断

与急性胰腺炎鉴别，急性胰腺炎患者多有暴饮暴食病史，表现为左侧腹痛，伴压痛反跳痛及肌紧张，血淀粉酶尿淀粉酶显著升高，腹部CT可见胰腺肿胀或胰周积液，本患者无相关诱因及消化道症状，淀粉酶无异常，影像学无胰腺病变表现，可明确鉴别，与急性肾盂肾炎鉴别，急性肾盂肾炎多以发热、腰痛为主要表现，尿分析提示大量白细胞脓细胞，伴尿路刺激症状

影像学检查以感染渗出为主，无结石梗阻征象，本患者无发热，尿分析以血尿为主，影像学见明确结石梗阻，可予以鉴别，与胃肠穿孔鉴别，胃肠穿孔多突发剧烈腹痛，呈板状腹，全腹压痛反跳痛，腹部立位片可见膈下游离气体，本患者症状体征及影像学均无相关表现，可排除鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血分析、尿分析、肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病、心电图、心脏彩超、胸部CT、泌尿系CT等相关检查，评估病情后给予注射用头孢他啶2mg每12小时一次抗感染治疗.

同时给予解痉、止痛、对症支持治疗，控制血糖，完善术前准备后，于2026年2月4日在全身麻醉下行左侧经尿道输尿管镜输尿管激光碎石取石术加双侧直视下输尿管支架置入术，麻醉成功后患者取截石位，常规消毒铺巾，输尿管镜经尿道进入膀胱，见左侧输尿管口水肿伴狭窄，置入超滑导丝后用筋膜扩张器行输尿管扩张术，进镜发现左侧输尿管上段结石，直径约7mm，使用钬激光将结石完全击碎，较大碎石用钳夹取出，细小碎石冲水冲出，检查肾盂无残留结石，左侧输尿管内置入F6输尿管支架管，右侧输尿管口见狭窄环，扩张后进镜困难，更换F5输尿管支架顺利置入，留置F16三腔尿管，手术过程顺利，术后继续给予头孢他啶抗感染、补液、解痉、控制血糖、对症支持治疗，给予下肢气压治疗预防下肢静脉血栓形成，术后第一天患者诉下腹坠胀伴尿急，生命体征平稳，尿管引流通畅，术后第二天复查腹部立位片，提示双侧输尿管支架管位置可，右侧输尿管走行区见高密度结节，术后第三天患者生命体征平稳，尿液清亮，拔除导尿管，患者排尿通畅，无腰腹痛发热等不适，病情平稳，安排出院，出院前嘱继续控制血糖，多饮水，避免剧烈运动，定期复查，4周后返院处理右侧残余结石。

诊断结果

1.双侧输尿管结石 

2.双侧输尿管狭窄 

3.双肾积水 

4.左肾结石 

5.2型糖尿病 

6.脂肪肝 

7.肝右叶多发钙化灶

本病例为中年男性双侧输尿管上段结石合并输尿管狭窄、双肾积水，同时合并2型糖尿病、脂肪肝，属于复杂上尿路结石病例，治疗原则以尽快解除梗阻、保护肾功能、控制感染、处理合并症为主，临床中对于双侧输尿管结石伴梗阻，尤其是合并感染及肾功能受损时，需急诊干预避免进展为急性肾功能不全，该病例先处理梗阻更重、症状更明显的左侧输尿管结石，采用输尿管镜下激光碎石微创术式，创伤小、恢复快，同时对双侧输尿管狭窄段进行扩张并留置支架管引流，快速缓解肾积水，控制感染，右侧因结石大、狭窄重、镜体无法通过，选择分期处理，符合泌尿外科复杂结石的阶梯治疗策略。

围手术期需重视糖尿病血糖管控，避免感染及切口愈合不良，同时加强抗感染、抗凝预防血栓，术后密切观察引流及肾功能变化。该病例提示，对于双侧尿路结石合并狭窄、基础病的患者，需个体化制定手术方案，优先解除危急侧梗阻，分期处理复杂病变，结合微创内镜技术，配合围手术期综合管理，可有效保障手术安全，保护肾功能，降低并发症，为后续治疗创造条件，临床中需强化影像学评估，精准判断结石位置、大小及狭窄程度，提升复杂尿路结石的诊疗成功率。