比牙痛更剧烈的面部剧痛-三叉神经痛

主诉

发作性左面部疼痛3天。

现病史

52岁中年女患，患者3天前无明显诱因出现左面部疼痛，以额部、眼裂以及下面部为著，呈针刺样、刀割样疼痛，疼痛呈发作性，约几秒钟至1分钟症状缓解。反复发作，尤其刷牙、洗脸时发作频繁，不能忍受。每天均有发作，为求进一步治疗人院。

既往史

既往史：既往体健，否认高血压、心脏病病史，否认结核等传染病病史，无外伤、输血史，预防接种史不详。 家族史：父母均体健。爱人及子女健康。无家族遗传病史。 个人史：不吸烟，不饮酒，无不良嗜好既往用药史无特殊药物使用。 过敏史：无食物及药物过敏史。

查体

T: 36.7℃，P: 87次/分，R: 18次/分，BP: 121/82mmHg。

一般状况：女性，52岁，体重65kg，身高162cm，发育正常，营养良好，无急性病容； 生命体征：Bp121/82mmHg,P87次/分，R18次/分，T36.7℃:皮肤：无黄染、无水肿；五官：头部正常，无创伤； 颈部/淋巴结：颈软，未触及肿大淋巴结； 心脏：心率87次/分，律整，有力，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音：胸部：叩诊与听诊无异常；腹部：无压痛及反跳痛； 神经系统：神志清楚、言语流利，双瞳孔等大等圆，d=3.0mm，对光反射灵敏，额纹对称，口角无偏斜，咬肌有力，伸舌居中，咽反射存在，转头、耸肩有力，四肢肌力、肌张力正常，感觉共济无异常，四肢腱反射（十十），双侧巴氏征阴性。

辅助检查

入院后完善血常规、凝血、生化常规如肝功、肾功、血脂、心肌酶、离子等均未见异常。甲功正常，尿常规及便常规正常。 头CT 平扫未见异常。头磁共振平扫未见异常，头磁共振DWI弥散序列未见异常。 心电图未见异常。颈动脉彩超、椎动脉彩超、腹部彩超等你均未见异常结果。

初步诊断

三叉神经痛

诊断依据

一、中年女患，急性起兵 二、以发作性左侧面部疼痛为主要症状，发作时间短暂，疼痛呈针刺样及刀割样，有触发点。 三、查体：神经系统检查未见阳性定位体征 四、头CT 及头磁共振检查未见异常，无继发因素导致。

鉴别诊断

三叉神经痛需与多种面部疼痛疾病鉴别，以下是主要鉴别要点： 

1、牙痛：多为持续性钝痛、胀痛或跳痛，局限于牙龈或牙齿部位，可因冷热刺激、咀嚼加重。与牙齿病变（如龋齿、牙周炎）相关，口腔检查可见牙龈红肿、龋洞等。牙痛疼痛范围局限，无扳机点，口腔检查或X线可发现牙齿病变，而三叉神经痛疼痛范围更广，有扳机点，口腔检查无明显病变。 

2、舌咽神经痛：疼痛位于舌根、扁桃体、咽部、外耳道等舌咽神经分布区，呈电击样或刀割样剧痛，持续数秒至数分钟。吞咽、讲话、打呵欠等动作可诱发，扳机点位于扁桃体窝、舌根等部位。疼痛部位与三叉神经痛不同，吞咽诱发是重要特征。 

3、偏头痛：多为单侧头部搏动性疼痛，疼痛范围超出三叉神经分布区，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。情绪波动、压力、食物（如巧克力、饮酒）等可诱发，发作前可能有视觉先兆。疼痛持续时间较长，与三叉神经痛的短暂阵发性疼痛不同，且偏头痛对非甾体抗炎药或曲坦类药物反应良好。 

4、颞下颌关节紊乱：疼痛位于颞下颌关节区域，呈持续性钝痛，与咀嚼、张口等下颌运动相关，可伴有关节弹响、张口受限。长期咀嚼硬物、咬合不良、精神紧张等可诱发。疼痛与下颌运动密切相关，关节压痛明显，X线或MRI检查可发现关节结构异常，而三叉神经痛疼痛与下颌运动无关。 

5、三叉神经炎：受累侧三叉神经分布区持续性疼痛，可伴有感觉减退、麻木、角膜反射迟钝等神经功能障碍。多由感染（如带状疱疹病毒）、糖尿病、外伤等引起，发病前可能有上呼吸道感染或副鼻窦炎病史。疼痛为持续性，无扳机点，神经功能检查可发现感觉或运动障碍，而三叉神经痛疼痛为阵发性，神经功能通常正常。 

6、颅内肿瘤或血管病变：疼痛可能为持续性或阵发性，可伴有面部感觉减退、麻木、角膜反射减弱、视力障碍、肢体无力等神经功能缺损症状。无明显扳机点，疼痛可能逐渐加重。头颅CT或MRI检查可发现肿瘤、血管畸形等器质性病变，而原发性三叉神经痛影像学检查通常无异常。

诊治经过

给予患者卡马西平片一次0.1g，每日2次口服缓解疼痛症状，维生素B12注射液500ug，每日1次肌内注射营养神经治疗。根据患者的症状，及药物耐受情况卡马西平可逐渐加量，观察患者有无皮疹发生，同时监测患者血清钠及血常规， 治疗2日后，患者无皮疹发生，仍有疼痛发作，故将卡马西平加量为一次0.1g，每日3次，后每日增加0.1g，继续治疗3日后日剂量达0.6g，患者疼痛未再发作，以一次0.2g，每日3次，维持治疗。 

复查血常规及血钠无异常。 患者病情稳定后，将维生素B₁2注射液改为甲钻胺片口服，后患者出院。 出院继续口服卡马西平片一次0.2g，每日3次，甲钻胺片一次500μg，每日3次。

诊断结果

原发性三叉神经痛

用药分析与药学监护 

(一)用药分析

 1、病因分析：因三叉神经痛病因及发病机制尚不完全明确，首先要排除颅内继发因素后，考虑为原发性三叉神经痛。 周围学说认为病变位于半月节到脑桥间，是多种原因引起压迫所致。 中枢学说认为是一种异常放电引起的感觉样癫痫发作。

 2、用药分析：抗癫痫药物卡马西平为首选治疗药物，卡马西平可阻滞各种兴奋细胞膜的Na+通道，明显抑制异常高频放电的发生和扩散，从而产生抗惊厥、抗癫痫、抗神经性疼痛等作用。应用卡马西平应从小剂量开始，观察患者皮肤情况，如无皮疹发生可逐渐增加剂量。首次剂量为0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.1~0.2g，直到疼痛停止后可考虑逐渐减量，维持量每日0.4~0.8g，分次服用；最高每日不超过1.2g。该病例使用一次0.1g，每日2次，作为起始剂量，用药后患者无皮疹发生，后每日增加0.1g，治疗5日后日剂量达0.6g，疼痛缓解，以一次0.2g，每日3次，维持治疗，患者未再有疼痛发作，治疗安全、有效。 

（二）药学监护 1.用药期间注意检查（尤其第1个月内）：全血细胞（包括血小板、网织红细胞及血清铁，应经常复查达2~3年）、尿常规、肝功能、血清钠、眼科检查及卡马西平血药浓度测定。

 2.给药说明： 

（1）服用卡马西平可出现视力模糊、复视、眼球震颤等中枢神经系统不良反应，水留和低钠血症，亦可引起皮疹、骨髓抑制、心律失常或房室传导阻滞（老年人尤其注意），中毒性肝炎。使用卡马西平期间出现肝中毒或骨髓抑制症状，心血管系统不良反应或皮疹时，应及时停药。 （2）饭后服用卡马西平可减少胃肠反应，漏服时应尽快补服，不可一次服双倍量，可一日内分次补足。 

（3）有房室传导阻滞、血清铁严重异常、骨髓抑制、严重肝功能不全等病史者禁用卡马西平。乙醇中毒、心脏损害、冠心病、糖尿病、青光眼、对其他药物有血液反应史者、肝病，抗利尿激素分泌异常或其他内分泌紊乱患者慎用。 

（4）卡马西平与对乙酰氨基酚合用，尤其是单次超量或长期大量，肝脏中毒的危险增加，与香豆素类抗凝药合用，由于本品的肝酶的正诱导作用，使抗凝药的血浓度降低，半衰期缩短，抗凝效应减弱，应测定凝血酶原时间而调整药量；与碳酸酐酶抑制药合用，骨质疏松的危险增加。