青年女性右侧肢体无力，头晕伴复视，竟是多发性硬化

主诉

主诉右侧肢体无力15天，头晕伴复视2天。

现病史

患者，女性，35岁，于15天前无诱因出现右侧肢体无力，能行走，抬起稍感费力，持物不灵活，无吞咽困难，无头痛、恶心、呕吐、发热，无咳嗽、咳痰，无尿便障碍，未予特殊注意。10天前上述症状加重，自觉走路不灵活，就诊于当地医院，行脑CT及头颅MRI检查：左侧基底节区、左侧放射冠及半卵圆中心多发病变，考虑脑梗死。给予降低颅压、抗血小板聚集、抗凝、改善循环、营养神经、清除自由基等药物治疗，症状未见缓解。2天前患者出现头晕，无视物旋转，无耳鸣，伴有复视，恶心，未呕吐，仍有右侧肢体无力，为求进一步诊治来院收入神经内科病房。

既往史

既往史既往体健。 否认高血压、糖尿病史；否认心脏病病史，否认结核等传染病病史，无外伤、输血史，预防接种史不详。 家族史父母均体健，否认家族遗传病史。 既往用药史无特殊。 过敏史无药物过敏史。

查体

T: 36.8℃，P: 85次/分，R: 16次/分，BP: 120/85mmHg。

一般状况：体重60kg，身高165cm，发育正常，营养良好，无急性病容； 生命体征：Bp120/85mmHg，P85次/分，R16次/分，T36.8℃； 皮肤：无黄染、无水肿；五官：头部正常，无创伤；颈部/淋巴结：颈软，未触及肿大淋巴结；多友性硬化； 心脏：心率85次/分，律整，有力，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音； 胸部：叩诊与听诊无异常； 腹部：无压痛及反跳痛； 神经系统：神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，d=4.0mm，对光反射灵敏，右眼外展受限，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，示齿口角偏左，咬肌有力，咽反射存在，转头、耸肩有力，伸舌偏右。右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力可。双肱二头肌腱反射（十十）、双膝腱反射（十十)，右侧巴氏征（十)，左侧巴氏征(一)。颈软，无抵抗。无感觉障碍。共济运动检查左侧协调，右侧欠配合。

辅助检查

尿常规：无异常。粪便常规：无异常。血常规、肝功、肾功、血脂、凝血等指标未见异常。 心电图：窦性心律，正常心电图。 脑MRI颅脑增强扫描：脑内病灶考虑多发性硬化可能性大，脑白质疏松。 脑电图：脑电图未见异常。 腰椎穿刺术检查：压力160mmH2O，脑脊液外观无色透明，脑脊液常规：总细胞数:6x10 9/L，脑脊液生化：蛋白：292.48mg/L，葡萄糖：3.62mmol/L，氯化物：128mmol/L。 寡克隆区带检查：阳性。脑脊液细胞学：呈淋巴细胞学反应。 胸片：心肺膈未见异常。 视觉诱发电位、脑干诱发电位均无异常。

初步诊断

多发性硬化

诊断依据

一、青年女性，亚急性起病。

 二、以右侧肢体无力伴头晕、复视为主要表现，无吞咽困难及肢体麻木，无二便障碍。 

三、既往体健。否认高血压病史、糖尿病史。 

四、查体：右眼外展受限，右侧鼻唇沟浅，示齿口角偏左，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力可，双肱二头肌腱反射（十十）、双膝腱反射（十十），右侧巴氏征(十），左侧巴氏征（一）。颈软，无抵抗。无感觉障碍。 

五、辅助检查：脑MRI颅脑增强扫描：脑内病灶考虑多发性硬化可能性大，脑白质疏松。腰椎穿刺术检查：压力160mmH2O，脑脊液外观无色透明，脑脊液常规：总细胞数:6x10 9/L，脑脊液生化：蛋白：292.48mg/L，葡萄糖：3.62mmol/L，氯化物：128mmol/L。寡克隆区带检查：阳性。脑脊液细胞学：呈淋巴细胞学反应。视觉诱发电位、脑干诱发电位均无异常。脑电图：未见异常。 

六、患者经过抗血栓等治疗效果欠佳，考虑多发性硬化，

鉴别诊断

1、视神经脊髓炎谱系疾病：以严重的视神经炎、纵向长节段横贯性脊髓炎（LETM）及极后区综合征为特征，常伴有急性间脑综合征、脑干综合征等，复发率高且发作后恢复差。脑部病变多累及室周、下丘脑、脑干背侧、胼胝体等，脊髓MRI可见长节段（＞3个椎体节段）横贯性病变，视神经MRI病变常长于视神经1/2，视交叉易受累。血清AQP4-IgG阳性，而MS患者脑脊液寡克隆区带（OCB）阳性。 

2、急性播散性脑脊髓炎：多见于儿童，发病前常有感染或疫苗接种史。以脑病、癫痫症状多见，病程多为单相，急性或亚急性起病，多数患者可恢复。影像学提示灰白质大片病灶，边界模糊，可累及大脑、脑干、小脑和脊髓的灰质和白质，以白质为主，好转后病变可消失或显著减小。脑脊液白细胞常增多，OCB阴性。 

3、脑血管病：多见于中老年人，常伴有高血压、糖尿病、高血脂等血管危险因素。通常急性起病，症状与血管分布区相关，如偏瘫、失语、感觉障碍等，一般无复发缓解过程。头颅CT或MRI可见梗死灶或出血灶，病灶形态、分布与血管走行一致，无MS典型的脑室旁、皮质/近皮质等特征性病灶。 

4、中枢神经系统感染：常有发热、感染史，如结核、梅毒、艾滋病等。临床表现除神经系统症状外，可伴有全身感染症状，如发热、头痛、乏力等，脑脊液检查可见白细胞增多、蛋白升高，病原学检查可发现相应病原体。影像学检查提示病灶形态、分布与感染类型相关，如结核性脑膜炎可见脑膜强化，脑脓肿可见环形强化病灶等，与MS病灶特征不同。 

5、系统性自身免疫性疾病：有系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等自身免疫性疾病病史，可伴有发热、皮疹、关节疼痛、口腔溃疡等多系统症状。神经系统症状多样，可出现认知障碍、精神症状、肢体无力等，但常伴有其他系统受累表现。实验室检查：自身抗体阳性，如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗SSA/SSB抗体等，脑脊液检查可有轻度异常，但无MS特异性改变。 

6、遗传代谢性疾病：有家族遗传史，发病年龄可早可晚，部分患者出生时即有异常表现。临床表现除神经系统症状外，可伴有发育迟缓、智力障碍、特殊面容、肝脾肿大等多系统症状，病情呈进行性加重。实验室检查：基因检测可发现致病基因突变，脑脊液、血液检查可发现代谢异常指标，如某些酶活性降低、代谢产物堆积等。 

7、肿瘤性疾病：有肿瘤病史或家族肿瘤史，或近期出现不明原因的体重下降、乏力等全身症状。神经系统症状与肿瘤部位相关，如颅内肿瘤可引起头痛、呕吐、视力障碍、肢体无力等，脊髓肿瘤可导致肢体麻木、疼痛、运动障碍等，症状呈进行性加重，无复发缓解过程。影像学：头颅或脊髓MRI可见占位性病变，增强扫描可见强化，病灶形态、边界与MS病灶不同，部分肿瘤可伴有周围脑组织水肿和占位效应。

诊治经过

给予患者普通饮食，给予20%甘露醇注射液125ml，每日2次，静脉滴注，减轻脑水肿；维生素B1注射液100mg，每日一次肌内注射，甲钻胺注射液500ug，每日一次，肌内注射，营养神经等治疗。  

入院第2天，患者精神可，仍诉有右侧肢体无力，但头晕较前好转，无恶心、呕吐，仍有复视。无发热、咳嗽、咳痰。查体：T36.6℃，P78次/分，R16次/分Bp132/89mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律整，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。神经系统查体：较入院无明显变化。综合患者的病史、查体以及化验结果回报，给予大剂量激素抑制炎症治疗，甲泼尼龙1000mg，每日一次，静脉滴注，余治疗未变。监测患者的血糖、血压及血电解质情况，同时给予患者口服碳酸钙维生素D，预防骨质疏松；口服氯化钾缓释片补充钾离子；口服泮托拉唑肠溶胶囊预防消化道溃疡发生。

入院第5天，患者未诉特殊不适。自觉肢体无力，无头晕症状。精神好，食欲可，无黑便及恶心、呕吐。查体：Bp125/89mmHg，心肺腹未见异常。神经系统查体：神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，d=4.0mm，对光反射灵敏，右眼可稍外展，仍露白。余查体较前无明显变化。复查电解质：钾离子：3.8mmol/L，血钠离子：139mmol/L，氯离子：121mmol/L，其余均正常。继续给予注射用甲泼尼龙1.0g冲击治疗，其余治疗同前。

入院第7天，患者精神好，食欲可，二便正常。右侧肢体肌力较前好转，未诉头晕等症状。查体：Bp118/78mmHg，神经系统查体：神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，d=4.0mm，对光反射灵敏，右眼略受限。右侧鼻唇沟浅，示齿口角偏左，伸舌偏右。右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力可。双肱二头肌腱反射(十十)、双膝腱反射（十十)，右侧巴氏征（十)，左侧巴氏征（一)。颈软。感觉检查未见异常。患者症状较前好转，将注射用甲泼尼龙减为半量，即500mg，静脉滴注，每日一次，连续应用三天，继而减半量再用3天；患者未诉头痛，停用甘露醇；其余治疗同前。       

入院第13天，患者诉右侧肢体无力好转明显，无头晕，复视好转。精神好。查体：T36.8℃，Bp132/86mmHg，心肺腹未见异常。神经系统查体：神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，d=4.0mm，对光反射灵敏，右眼可外展。右侧鼻唇沟浅，示齿口角偏左，伸舌无明显偏斜。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力可。双肱二头肌腱反射（十十）、双膝腱反射（十十），右侧巴氏征（十），左侧巴氏征（一）。颈软。患者症状明显好转，继续将激素减量为120mg，静脉滴注，每日一次，连续三天。嘱其继续康复训练，将维生素改为口服，维生素B120mg，每日3次，甲钻胺片500ug，每日3次。观察病情变化。      

入院第16天，患者诉右侧肢体无力明显好转，精神好，二便正常。查体：T36.8℃，Bp130/86mmHg，心肺腹未见异常。神经系统查体：神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，d=4.0mm，对光反射灵敏，右眼可外展。右侧鼻唇沟浅，示齿口角偏左，伸舌无明显偏斜。右侧肢体肌力V一级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力可。双肱二头肌腱反射（十十)、双膝腱反射(+十)，右侧巴氏征(十)，左侧巴氏征(一)。颈软。继续将激素减为口服甲泼尼龙片60mg，每日一次，顿服，并逐渐减量，每三天减量5mg，观察病情变化。      

入院第19天，患者诉右侧肢体无力明显好转，精神好，二便正常。查体：T36.7℃，Bp131/86mmHg，心肺腹未见异常。神经系统查体：神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，d=4.0mm，对光反射灵敏，右眼可外展。右侧鼻唇沟浅，示齿口角偏左，伸舌无明显偏斜。右侧肢体肌力V一级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力可。双肱二头肌腱反射（十十）、双膝腱反射（十十），右侧巴氏征（十），左侧巴氏征（一）。颈软。继续将激素减为甲泼尼龙片55mg，每日一次，顿服，并逐渐减量，每三天减量5mg，观察病情变化。       

后患者病情好转后出院，并嘱其坚持锻炼，口服药物：维生素B1片20mg，每日3次；甲钻胺片500ug，每日3次。定期复查。 入院后治疗药物治疗总结： 1、脱水：20%甘露醇125ml，q12h，ivgtt（第1天~第7天）； 2、激素： 0.9%氯化钠注射液250ml+注射用甲泼尼龙1.0g，qd，ivgtt（第2天～第6天）；

0.9%氯化钠注射液250ml+注射用甲泼尼龙500mg，qd，ivgtt（第7天~第9天）；          0.9%氯化钠注射液250ml+注射用甲泼尼龙250mg，qd，ivgtt（第10天~第12天）；        0.9%氯化钠注射液+注射用甲泼尼龙120mg，qd，ivgtt（第13天~第15天）；            甲泼尼龙片60mg，qd，po（第16天~第18天）；

甲泼尼龙片55mg，qd，po（第19天~出院带药）； 

3、营养神经：

维生素B1注射液100mg，qd，im；（入院第1天～第12天）

甲钻胺注射液500ug，qd，im（入院第1天~第12天）；

甲钻胺片500ug，tid，po（第13天～出院带药）；

维生素B片20mg，tid，po（第13天~出院带药） 

4、其他：

泮托拉唑肠溶片40mg，qd，于每日早餐前口服（入院第2天～出院）；

碳酸钙维生素D片600mg，qd，po（人院第2天~出院）；

氯化钾缓释片1g，bid，po（人院第2天~出院）；

诊断结果

多发性硬化

（一)用药分析       

多发性硬化的确切病因及发病机制尚未阐明，较公认的观点认为多发性硬化可能是遗传易患个体与环境因素相互作用而发生的中枢神经系统自身免疫性疾病。病理改变为中枢神经系统内多发性脱髓鞘斑块，伴反应性胶质细胞增生，也可有轴突损伤，治疗主要目的为抑制炎性脱髓鞘进展。 1、抑制炎症反应糖皮质激素能抑制与自身免疫机制有关的非特异性炎症，减轻充血、降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减轻渗出和水肿，同时抑制炎症细胞向炎症部位移动，阻止炎症介质发生反应，抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，减轻脊髓水肿和炎性反应。可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗并逐渐减量，起始剂量为500～1000mg静脉滴注，每日1次，连用3~5天，后每3天减半量，有可能控制病情进展。本病例采用甲泼尼龙冲击疗法，首次予甲泼尼龙琥珀酸钠1000mg，每日一次，连续3天静脉点滴，后每3天减半量至120mg，每日一次，连续3天静脉点滴后，改为甲泼尼龙片60mg，每日晨8：00顿服，逐步减量至停药。甲泼尼龙琥珀酸钠可供静脉及肌内注射，是一种合成的糖皮质激素，具有很强的抗炎、免疫抑制活性。甲泼尼龙的糖皮质激素作用（即抗炎作用）较强，4mg甲泼尼龙与20mg氢化可的松抗炎作用相同，盐皮质激素作用很低，较少引起水钠留。

 2、预防大剂量使用糖皮质激素的不良反应 

（1）应用糖皮质激素治疗期间，为预防患者发生骨质疏松及低钾血症，给予患者口服碳酸钙维生素D及氯化钾缓释片。氯化钾缓释片可用于治疗各种原因引起的低钾血症，如进食不足、呕吐、严重腹泻、应用排钾利尿药、低钾性周期性麻痹、长期应用糖皮质激素和补充高渗葡萄糖等。成人每次1g，每日2次，早晚各一次，饭后服用。 

（2）大剂量应用糖皮质激素可诱发或加重消化道溃疡，故加用泮托拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止消化道溃疡的发生。泮托拉唑与其他药物配伍使用时，具有药物间相互作用小的优点。本品通过肝细胞内的细胞色素P450酶系的第Ⅰ系统进行代谢，同时也可以通过第Ⅱ系统进行代谢。当与其他通过P450酶系代谢的药物伍用时，本品的代谢途径可以通过第Ⅱ酶系统进行，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少体内药物间的相互作用。泮托拉唑口服具有较高的生物利用度，首次口服时即可以达到70%～80%，达峰时间1小时，有效抑酸达24小时。可口服给药，一次40mg，一日1次。

3、营养神经治疗 

维生素B12及维生素B1均为神经代谢过程中必需物质，维生素B12参与神经髓鞘脂类的合成、维持有髓神经纤维的功能完整，及时补充有助于神经功能恢复。甲钻胺为内源性的辅酶B12，存在于血液、骨髓中，可促进轴索内输送和轴索的再生，促进髓鞘的形成（磷脂合成)，与其他维生素B12相比，本药对神经元的传导有良好改善作用。给予肌内注射可快速提高血中维生素B12及维生素B1浓度，疗效优于口服剂型。出院时，患者神经功能较前恢复，为方便给药改为口服剂型维持治疗。 

（二）药学监护

1、监测指标 

（1）血电解质（尤其血钠、血钾）及血压：大剂量应用甲泼尼龙可引起水钠留，钾离子及钙离子丢失。故应严密监测患者的血电解质、血压。 

（2）血糖：糖皮质激素具有分解蛋白质的作用，释放出的氨基酸经糖异生过程在肝脏内转化为葡萄糖和糖原；同时，外周组织对葡萄糖的吸收减少，从而导致血糖增高和葡萄糖尿，应用糖皮质激素期间应严密监测患者血糖。 

2、应积极预防和治疗糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素常见的不良反应有诱发和加重感染、溃疡，骨质疏松及骨坏死，神经精神异常，白内障、青光眼，过敏反应，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用，代谢和内分泌紊乱，长疗程激素治疗后患者可出现类库欣综合征、血糖升高、血钾减低、水钠留、高血压以及多毛、座疮、月经失调等症状。在临床应用过程中，可采取相应的预防措施减轻不良反应的发生。可予患者口服钙剂与维生素D复方制剂预防骨质疏松；应用胃黏膜保护剂，预防应激性溃疡的发生；口服氯化钾缓释片或枸橡酸钾口服液补充钾离子。 

3、给药说明 

（1）应用甲泼尼龙冲击治疗前，应仔细询问患者是否有消化道溃疡、糖尿病、高血压、骨质疏松症、甲状腺功能低下、青光眼、精神疾病病史，检查患者有无感染病灶存在，甲泼尼龙使用时应注意避光。由于糖皮质激素的分泌受下丘脑垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）控制，内源性或外源性糖皮质激素都对HPA轴产生负反馈抑制，糖皮质激素疗程超过7天就需要先减量后撤药。为减少对HPA轴的抑制作用，糖皮质激素应在每日早晨7~8点一次给药。 

（2）肌内注射维生素B₁时，需注意患者有无皮肤瘙痒，面、唇、眼脸水肿，喘鸣等过敏反应。 （3）甲钻胺遇光易分解，应于临用之前再打开遮光包装，如为粉针剂应于溶解后尽快使用。 （4）口服氯化钾缓释片偶可引起胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、咽部不适、胸痛（食管刺激）等不适，饭后服用可减轻消化道刺激。 

（5）泮托拉唑抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其他抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外）。肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者需要酌情减量。 

4、患者用药教育 

（1）嘱咐患者应在每日早晨7～8点服用甲泼尼龙片，以减少对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用，同时告知患者应用此类药物，易发生感染、消化道出血和月经紊乱等不良反应，嘱其小心受凉，防止感冒，如服药期间出现胃部不适时及时告知医生。 

（2）氯化钾缓释片应于早餐及晚餐后服用，整片吞服，不得咬碎。 

（3）泮托拉唑肠溶片应于每日早餐前服用，整片吞服，不得咬碎。