右侧输尿管结石并感染致脓毒性休克

主诉

右侧腰腹痛5小时伴发热寒战

现病史

5小时前患者无明显诱因出现右侧腰背部胀痛，呈间断性加重，有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴尿急排尿不畅，伴发热寒战，无尿频尿痛血尿，无咳嗽咳痰，无心慌胸闷气短等不适，为求诊治急来院就诊，急诊行下腹部CT检查提示右输尿管结石右肾结石，遂以输尿管结石之诊断收住我科，自发病来患者神志清，精神欠佳，食纳差，夜休差，未解大便，近期体重较前无明显变化。

既往史

有高血压糖尿病病史10余年，口服二甲双胍阿卡波糖等药物对症，自诉血压血糖控制尚可，8年前曾因腰椎骨折于外院行手术治疗，术后恢复尚可，否认肝炎结核疟疾病史，否认心脏病史，否认脑血管疾病精神疾病史，否认输血史，无药物过敏史无食物过敏史，无其他过敏史，预防接种史不详。

个人史

久居本地，无疫区疫情疫水接触史，无牧区矿山高氟区低碘区居住史，无化学性物质放射性物质有毒物质接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，月经史已绝经，23岁结婚，育有4子1女，配偶健康状况良好。

查体

T: 39.7℃，P: 100次/分，R: 16次/分，BP: 183/97mmHg。

发育良好，营养良好，正常面容，神志清醒，自主体位，查体合作，皮肤弹性良好，呼吸动度两侧一致，语颤正常，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹部外形正常，无腹壁静脉曲张，腹部软，无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常，脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，下肢静脉不曲张，无杵状指趾，关节活动自如，无双下肢水肿，四肢肌力正常肌张力正常，双侧膝跟腱反射无亢进或减弱，双侧Babinski征阴性

专科情况：双肾区无隆起，肾下极未触及，左肾区压痛阴性叩痛阴性，右肾区压痛阳性叩痛阳性，双输尿管走行区压痛阴性，耻骨上区压痛阴性，叩诊浊音，尿道外口无红肿及异常分泌物。

辅助检查

下腹部+盆腔CT（2026-01-25，本院，急诊科）：影像所见右输尿管盆段膀胱入口处见椭圆形高密度结节，大小约5mm×4mm×6mm，其以上输尿管及肾盂扩张、积水，右侧肾窦区结节状高密度灶，最大者直径约5mm，右侧肾盂、输尿管走行迂曲，双肾类圆形低密度影，较大者位于左肾，直径约10mm，边界清楚，双肾周、右侧输尿管周围渗出，双侧腰疝，部分肾周脂肪组织疝入，膀胱充盈良好，膀胱壁局部囊袋样突出，膀胱腔内未见高密度影，肝内小囊性病灶，腰椎侧弯，部分椎体内斑片状致密影，右侧骶髂关节面骨密度增高，子宫及双侧附件未见异常，腹腔和腹膜后未见大淋巴结，腹腔未见液性密度区；影像诊断为右输尿管盆段膀胱入口处结石伴右侧肾盂、输尿管扩张、积水及周围渗出，右肾结石，双侧腰疝，双肾多发囊性灶，膀胱局部憩室形成，肝内小囊性病灶，腰椎侧弯伴部分椎体及右侧骶髂关节退变。

入院当日（2026-01-25）血分析示白细胞11.04×10^9/L，中性粒细胞百分比89.3%，中性粒细胞计数9.87×10^9/L；尿分析示白细胞2+，隐血3+，亚硝酸盐+，尿葡萄糖1+；血分析+全程C反应蛋白示白细胞(9-HR)11.04×10^9/L，中性粒细胞百分比89.3%，淋巴细胞百分比8.1%，单核细胞百分比2.1%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，中性粒细胞计数9.87×10^9/L，淋巴细胞计数0.89×10^9/L，血小板计数(9-HR)111×10^9/L，血小板压积0.13%，血小板分布宽度16.0fL，幼稚粒细胞百分比0.5%；尿液分析示白细胞(9-HR)75(2+)cells/μL，隐血(9-HR)7.5(3+)mg/L，亚硝酸盐(9-HR)+，尿葡萄糖(9-HR)5.6(1+)mmol/L。术后第1天（2026-01-26）复查血分析示白细胞24.33×10^9/L，中性粒细胞百分比87.7%，淋巴细胞百分比6.1%，中性粒细胞计数21.33×10^9/L，单核细胞计数1.49×10^9/L，红细胞3.65×10^12/L，C反应蛋白76.27mg/L，降钙素原139.99ng/mL；01时39分危急值回报钾2.56mmol/L（降低）；16时50分危急值回报血培养示大肠埃希菌。

2026-01-27复查血分析+全程C反应蛋白示白细胞23.88×10^9/L，中性粒细胞百分比89.0%，淋巴细胞百分比7.1%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%，中性粒细胞计数21.26×10^9/L，单核细胞计数0.87×10^9/L，红细胞3.44×10^12/L，血红蛋白108g/L，红细胞压积32.9%，血小板计数59×10^9/L，平均血小板体积13.3fL，血小板压积0.08%，血小板分布宽度17.7fL，大型血小板比率49.80%，超敏C反应蛋白>10.00mg/L，C反应蛋白164.89mg/L，幼稚粒细胞绝对值2.28×10^9/L，幼稚粒细胞百分比9.5%，高敏肌钙蛋白I17.6ng/L，降钙素原114.31ng/mL；血培养及鉴定（成人）*厌氧二级报告为大肠埃希菌；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/分）示酸碱度7.415，氧分压99.5mmHg，二氧化碳分压33.2mmHg，全血碱剩余-3.10mmol/L，实际碳酸氢根20.8mmol/L，氧饱和度99.3%，钾3.76mmol/L，离子钙1.144mmol/L，葡萄糖7.5mmol/L，全血乳酸1.4mmol/L，氧合指数301.53mmHg。

转入重症医学科后（2026-01-28）辅助检查示血分析+CRP：白细胞13.87×10^9/L，中性粒细胞计数11.95×10^9/L，血红蛋白116g/L，血小板计数67×10^9/L，C反应蛋白83.32mg/L；血凝：纤维蛋白（原）降解产物3.57mg/L，D-二聚体1.45mg/L；白介素-6 12.42pg/mL；血G+GM+内毒素检测、血酮、肾功、电解质、尿培养均未见异常；血培养为大肠埃希菌；心电图示窦性心律、房早。病情稳定后（2026-01-31）复查示C反应蛋白17.83mg/L（升高）；肝功：总蛋白54.5g/L（降低），白蛋白31.3g/L（降低）；血凝：纤维蛋白（原）降解产物2.66mg/L（升高），D-二聚体1.12mg/L（升高）；降钙素原18.22ng/mL（升高）；复查血、尿培养结果阴性；血分析、尿分析结果大致正常。出院前（2026-02-02）复查示降钙素原4.99ng/mL（升高）；复查血培养、肾功、电解质大致正常。出院当日（2026-02-05）复查尿分析示隐血3+。

初步诊断

右侧输尿管结石，右肾结石，泌尿系感染，高血压病3级（高危），糖尿病伴血糖控制不佳。

诊断依据

1.以右侧腰腹痛5小时之主诉入院；

2.专科查体：双肾区无隆起，肾下极未触及，左肾区压痛阴性叩痛阴性，右肾区压痛阳性叩痛阳性，双输尿管走行区压痛阴性，耻骨上区压痛阴性，叩诊浊音，尿道外口无红肿及异常分泌物；

3.辅助检查：下腹部+盆腔CT提示右侧输尿管结石右肾结石，血分析提示白细胞及中性粒细胞升高，尿分析提示白细胞隐血亚硝酸盐阳性。

鉴别诊断

1.急性胆囊炎：多有发热右上腹痛，右上腹压痛反跳痛肌紧张阳性，Murphy征阳性，肝功异常，B超可鉴别。

2.急性阑尾炎：多有脐周或转移性右下腹痛，右下腹压痛反跳痛肌紧张阳性，麦氏点压痛阳性，阑尾区B超可鉴别。

诊治经过

患者入院后反复高热，体温最高39.7℃，右侧腰背部胀痛明显，食纳差，精神欠佳，结合血尿分析结果不除外尿源性脓毒血症甚至感染性休克可能，给予积极补液抗感染治疗，药物为头孢哌酮舒巴坦钠3g/q12h，完善下肢静脉彩超，给予预防下肢血栓宣教，VTE评分5分，完善相关检查后无绝对手术禁忌，于2026年1月25日18时在局麻下行直视下输尿管支架置入术，术中见膀胱三角区稍充血水肿，向左侧输尿管口置入安全导丝，B超监视下见导丝位于肾盂内，向左侧输尿管内置入F6双J管顺利，同法向右侧输尿管口置入安全导丝受阻，旋转导丝后可置入安全导丝，B超监视下见导丝位于肾盂，沿导丝向右侧输尿管内置入F6双J管顺利，再次B超确认肾内双J管征象，退镜顺利，留置F16号三腔尿管1根，术毕患者生命体征平稳，安返监护室，术后给予头孢哌酮舒巴坦抗感染及补液治疗，术后第1天患者晨体温正常，未再发热，神志清，精神差，食纳欠佳，查体生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，昨日夜间血压较低，波动在80/50mmHg，复查血分析：白细胞24.33×10^9/L，中性粒细胞百分比87.7%，淋巴细胞百分比6.1%，中性粒细胞计数21.33×10^9/L，单核细胞计数1.49×10^9/L，红细胞3.65×10^12/L，C反应蛋白76.27mg/L，降钙素原139.99ng/mL，考虑不除外肾积脓致感染性休克可能，根据重症医学科会诊建议，给予美罗培南1.0g/q12h抗感染治疗及积极补液治疗，关注血尿培养结果回报，动态复查血分析降钙素原，患者血压持续较低，请心内科重症医学科会诊指导下一步治疗，请临床药学科会诊指导当前抗感染治疗方案，患者病情危重，食纳差营养状况差，复查白蛋白27g/L，积极营养支持治疗，请营养科会诊指导营养支持方案，患者电解质紊乱，给予积极补钾补液，密切监测血糖变化，必要时携带胰岛素泵控糖治疗，继续予以告病重，向患者家属告知病情及治疗方案，患方表示知情同意，患者术中术后卧床时间长，给予气压低频等物理治疗预防术后并发症，嘱其多休息，大量饮水，促进术后恢复，预防静脉血栓等并发症，

2026年1月26日01时39分接到检验科危急值报告示钾2.56mmol/L，立即查看患者，患者诉乏力纳差，给予静脉补钾治疗，将检查结果向患者家属告知，并交代患者病情及诊疗方案，患方表示理解配合治疗，注意密切观察患者病情变化，于2026年1月26日复查电解质，2026年1月26日16时50分接到检验科危急值报告示血培养大肠杆菌，立即查看患者，患者血压较前回升，给予美罗培南抗感染补液治疗，请重症医学科会诊，将检查结果向患者家属告知，并交代患者病情及诊疗方案，患方表示理解配合治疗，注意密切观察患者病情变化，于2026年1月27日复查血分析降钙素原，2026年1月27日10时22分查房，患者诉咳嗽咳痰，神志清，精神差，食纳欠佳，查体T36.5℃，P74次/分，R18次/分，BP105/56mmHg，24小时入量4820ml，24小时出量3055ml，心肺腹未见明显异常，专科查体同前，留置导尿管通畅，尿色淡血性，复查血分析+全程C反应蛋白：白细胞23.88×10^9/L，中性粒细胞百分比89.0%，淋巴细胞百分比7.1%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%，中性粒细胞计数21.26×10^9/L，单核细胞计数0.87×10^9/L，红细胞3.44×10^12/L，血红蛋白108g/L，红细胞压积32.9%，血小板计数59×10^9/L，平均血小板体积13.3fL，血小板压积0.08%，血小板分布宽度17.7fL，大型血小板比率49.80%，超敏C反应蛋白>10.00mg/L，C反应蛋白164.89mg/L，幼稚粒细胞绝对值2.28×10^9/L，幼稚粒细胞百分比9.5%，高敏肌钙蛋白I17.6ng/L，降钙素原114.31ng/mL，血培养及鉴定（成人）*厌氧：二级报告大肠埃希菌，根据患者既往病史及当前病情检查结果，诊断败血症，右侧输尿管结石，右肾结石，泌尿系感染，高血压病3级（高危），糖尿病伴血糖控制不佳，低钾血症，低蛋白血症，慢性支气管炎，根据药学会诊建议，更换美罗培南1.0g/q12h抗感染治疗，今日复查感染指标较前下降，提示治疗有效，动态复查血尿培养及感染指标，适时调整抗生素用药方案，根据心内科会诊建议，使用泵入去甲肾上腺素维持血压，当前血压稳定在110/60mmHg左右，可暂停去甲肾上腺素治疗，积极补液，密切监测血压变化，患者近几日食纳差，营养风险筛查提示高风险，给予脂肪乳氨基酸注射液积极营养支持治疗，白蛋白较低，给予输注人血白蛋白治疗，患者当前病情危重，根据重症医学科会诊建议，拟转入重症医学科进一步治疗，充分告知患者家属当前病情及下一步治疗方案，患方表示知情同意，于2026年1月27日14:00转入重症医学科，转入后按重症医学科常规护理，告病危，心电监护、血氧饱和度监测，鼻导管吸氧3L/分，积极追踪、复查相关辅助检查，抗感染方面继续美罗培南1.0g/q12h治疗，后根据病情调整为1.0g/q8h，动态复查血、尿培养及感染指标，适时调整抗生素用药方案，呼吸支持方面动态复查动脉血气，抗凝治疗予依诺肝素4000qd，补液治疗维持有效循环血量，患者有咳嗽咳痰，给予雾化吸入药物止咳化痰对症治疗，入院来血糖控制欠佳，继续予以多点血糖监测，口服阿卡波糖等控糖药物对症

患者病情稳定后转回泌尿外科，继续给予美罗培南1.0g/q8h抗感染治疗，复查血、尿培养结果阴性后，更换为头孢他啶2.0g/q12h抗感染治疗，患者口周簇状分布水疱，皮肤科会诊后建议清淡饮食，干扰素凝胶、夫西地酸0.1g/bid交替外用患处，伐昔洛韦胶囊0.3g/bid，患者病情平稳，无特殊不适，患者及家属要求出院，准予出院，嘱患者出院后加强营养，注意休息，多饮水、勤排尿，避免憋尿、大便干燥，1周后复查尿分析，术后1月来院复查泌尿系B超，行输尿管镜手术处理结石，如有发热、腰痛、尿痛、血尿等不适，及时就诊，定期内分泌科、呼吸内科、皮肤科等专科门诊复查随诊。

诊断结果

脓毒性休克，败血症（大肠埃希菌），右侧输尿管结石，右肾结石，泌尿系感染，血小板减少，低蛋白血症，2型糖尿病，高血压病3级（高危），低钾血症，慢性支气管炎急性加重，单纯疱疹

本病例79岁女性患者，合并高血压、2型糖尿病等基础疾病10余年，免疫力相对低下，此次发病核心病因是右侧输尿管盆段结石导致尿路梗阻，尿液引流受阻使细菌在梗阻部位大量繁殖并侵入血液循环，引发全身炎症反应综合征，快速进展为尿源性脓毒血症，进而诱发脓毒性休克，同时合并败血症、血小板减少、低蛋白血症、低钾血症等多种并发症，病情凶险且复杂。

治疗过程严格遵循尿源性脓毒血症“解除梗阻、强效抗感染、全面生命支持”的核心治疗原则，首先紧急实施局麻下输尿管支架置入术，及时解除尿路梗阻、恢复尿液引流通畅，从源头阻断感染扩散，这是控制病情恶化的关键措施；抗感染治疗早期经验性选用广谱强效抗生素头孢哌酮舒巴坦钠覆盖可能致病菌，待血培养明确为大肠埃希菌感染后，根据临床药学会诊建议及时升级为美罗培南，并依据病情调整用药频次至1.0g/q8h，确保抗生素足量、足疗程应用，待感染指标好转、血尿培养转阴后再降级为头孢他啶，实现“降阶梯”抗感染策略，有效控制全身感染；针对脓毒性休克给予积极液体复苏、去甲肾上腺素泵入维持血压、依诺肝素抗凝预防血栓等循环支持，同时通过鼻导管吸氧保障呼吸功能，输注人血白蛋白、脂肪乳氨基酸注射液改善低蛋白血症及营养状况，纠正低钾血症等内环境紊乱，针对咳嗽咳痰、口周单纯疱疹等症状给予对症治疗，形成多维度综合治疗方案。

从该病例总结的临床经验如下：高龄合并糖尿病、高血压等基础疾病的尿路结石患者，因免疫力薄弱，尿路梗阻后极易进展为尿源性脓毒血症，临床需提高警惕，早期通过影像学检查、血尿分析、降钙素原等指标快速识别重症感染征象；一旦高度怀疑或确诊，需立即启动多学科协作模式，泌尿外科、重症医学科、临床药学科等联合制定治疗方案，优先通过输尿管支架置入或肾穿刺造瘘等微创方式解除梗阻，避免拖延导致感染性休克；抗感染治疗需遵循“早期、广谱、足量、降阶梯”原则，结合病原学检查结果精准调整抗生素，避免耐药性产生；同时需重视全身支持治疗，维持循环、呼吸功能稳定，纠正内环境紊乱及营养失衡，密切监测生命体征及感染指标变化，及时调整治疗方案；

出院后需加强随访管理，指导患者多饮水、避免憋尿，按时复查并择期处理结石，同时控制基础疾病，降低并发症及复发风险，通过上述规范诊疗流程可显著提高此类危重患者的救治成功率。