盆腔包块诊断为巧克力囊肿的手术治疗

主诉

左下腹痛8天，检查发现盆腔包块3天。

现病史

患者诉2025-1-5出现左下腹隐痛，呈胀痛，自诉夜晚出现，持续1小时左右，解小便后稍缓解，伴尿频，约1-2小时需解1次小便，无尿急、尿痛及肉眼血尿。2025-1-10就诊我院，行妇科超声提示子宫上方偏左侧巨大囊性包块：囊腺瘤?，（131x123x89mm），建议手术治疗。病程中患者无发热，无头晕、眼花，无腹泻，无里急后重等不适。为进一步诊治，门诊拟盆腔肿瘤收入院。患者本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠正常，大便正常，小便有尿频，无尿痛不适，体重无明显变化。

既往史

平素健康状况：良好；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：；无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 37.0℃，P: 117次/分，R: 20次/分，BP: 126/87mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率117次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。下腹稍膨隆，下腹部触及一包块，上达平脐，两侧至锁骨中线，边界尚清，活动度一般，无压痛，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠未查，外生殖器见专科检查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：外阴：发育正常，未婚未产式，阴毛分布均匀，肛诊触及盆腔包块，上达平脐，两侧至锁骨中线，边界尚清，活动度一般，无压痛。

辅助检查

2025年01月10日妇科+泌尿系超声：双肾形态大小正常，实质及集合系统内未见异常回声；双侧输尿管不扩张；子宫前位，形态大小正常，宫体大小约48mm*44mm*41mm，肌壁回声均匀，宫内膜厚：10mm，居中；子宫上方偏左侧见大小约131x123x89mm的无回声，内见密集的点状弱回声，上缘平脐；右侧卵巢内见大小约27x28mm的无回声，内见密集点状弱回声。膀胱充盈，腔内未见异常回声。检查结果1.子宫上方偏左侧巨大囊性包块：囊腺瘤？2.右侧卵巢无回声：囊腺瘤？囊性结构？3.双肾、膀胱、子宫未见明显异常。2025-01-13 糖类抗原125 34.1U/ml。血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、HE4、AFP、甲功三项、CA199、CEA未见明显异常。心电图：1、窦性心动过速2、逆钟向转位。胸片：心肺膈肌未见明显异常。腹部超声：肝、胰、脾未见明显异常。病理提示(左、右侧卵巢囊肿)。

初步诊断

盆腔肿瘤

诊断依据

1、左下腹痛8天，检查发现盆腔包块3天。2、外阴：发育正常，未婚未产式，阴毛分布均匀，肛诊触及盆腔包块，上达平脐，两侧至锁骨中线，边界尚清，活动度一般，无压痛。3、辅助检查：2025年01月10日超声：1.子宫上方偏左侧巨大囊性包块(131x123x89mm): 囊腺瘤？2.右侧卵巢无回声(27x28mm) : 囊腺瘤？囊性结构？。

鉴别诊断

1、子宫浆膜下肌瘤：可有月经改变，腹部可及包块，与子宫相连，活动度可，无压痛，B超可鉴别。2、盆腔炎性包块：常有盆腔感染病史，块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转，彩超可鉴别。

诊治经过

入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，入院后第二天行单孔腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连分离术：

1.麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺巾，行留置导尿。

2.取脐孔切开2cm切口，放入单孔操作器，放入操作钳。

3.术中见左侧卵巢囊肿，大小约13*12cm，表面光滑，囊性，与子宫后壁粘连，右侧卵巢大小约4*3cm，表面光滑，与右侧盆壁粘连，部分直肠与子宫后壁粘连，子宫前位，正常大小，双侧输卵管未见异常。

4.分离粘连，恢复解剖结构，分血管钳钳夹左侧囊肿至切口处，荷包缝合囊肿表面，于缝线中间穿刺包块，吸取见咖啡色液体流出，共吸出黏液样液体约400ml，剥除囊壁送检，2-0微桥线连续缝合卵巢止血、塑形，放入盆腔，再次放入单孔操作器，放入操作钳，右侧卵巢囊肿皮质处纵形切开，完整剥除囊肿，装袋取出见咖啡样液体流出，见囊壁光滑，2-0微桥线行右侧卵巢囊腔连续缝合止血，检查子宫后壁粘连处少许渗血，放置止血纱。

5.生理盐水冲洗腹腔后再次检查无明显出血，放置盆腔引流管一根，取出操作钳及单孔操作器，用2-0号薇乔线缝合切口。6.手术经过顺利，麻醉满意，术中出血约50ml，输液量约1500ml，尿量300ml，输林格氏液。于01-17给予亮丙瑞林3.75mg皮下注射预防复发，手术顺利，术后予氟比洛芬酯注射液止痛、注射用奥美拉唑钠护胃、补液对症支持治疗，并予术处换药处理，术后6天患者一般情况可，无发热，无阴道出血，无腹痛，无里急后重等不适，予好转出院。

诊断结果

1.双侧卵巢巧克力样囊肿2.女性盆腔粘连3.中度贫血

巧克力囊肿是子宫内膜异位症最常见的一种类型。发病机制：主要机制是异位种植。具有活性的子宫内膜组织种植在卵巢皮质上，在激素作用下反复周期性出血，形成单个或多个充满陈旧性积血的囊肿，因其内容物形似巧克力液而得名。囊肿张力过大时可自发破裂，引起急性腹痛。临床表现：典型症状是继发性痛经且进行性加重，多表现为下腹部或腰骶部疼痛，可放射至会阴。常伴有不孕、月经异常、性交痛及急腹症（囊肿破裂时）。

妇科检查可在子宫后方触及活动度差的囊性肿块，有压痛。诊断要点：结合病史与妇科查体。B超是首选检查，典型征象为附件区无回声区内有密集光点。血清CA125可轻度升高。腹腔镜检查是诊断金标准，能直接观察囊肿并同时进行治疗。治疗要点：需根据年龄、症状、生育需求个体化治疗。药物治疗适用于有生育要求的轻中度患者，使用口服避孕药、孕激素等。

手术治疗适用于囊肿较大（通常＞4cm）、药物无效或无生育要求者，多采用腹腔镜囊肿剥除术，术后易复发，常需联合药物管理。