反复三叉神经痛三叉神经微血管减压术分享

主诉

右侧面部疼痛2年余。

现病史

患者自诉于2年前无明显诱因出现右侧面部疼痛，吃饭、说话、洗脸时易发作，疼痛呈刀割样，疼痛持续时间及发作无规律，口服卡马西平可有效缓解疼痛。近一个月内以来疼痛加剧，口服卡马西平效果欠佳，现为手术治疗，来我院就诊，拟三叉神经痛收入我科住院治疗。自起病以来，患者精神饮食可，二便正常，体重无明显改变。

既往史

平素健康状况：良好；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.4℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 134/80mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：神志清楚，GCS评分E4V5M16，双侧瞳孔等大等圆，大小约2.0mm，对光反射灵敏。右侧面部阵发性疼痛，累及三叉神经分布区第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电检查报告：1、窦性心律2、肢体导联低电压。生免检验报告：总胆红素 4.8umol/L ，胆碱脂酶 6567U/L ，胆固醇5.28mmol/L ，钙 1.91mmol/l ，无机磷检测 1.94mmol/L ，钾 3.07mmol/l ，凝血功能：凝血酶原时间 13.9s 凝血酶原时间活动度 79.4% 纤维蛋白原 1.55g /l D-二聚体 1.03mg/L ，血常规：白细胞 2.53*10^9/L  *红细胞 3.13*10^12/L  *血红蛋白 98g/L 血小板 134*10^9/L。CT检查报告：检查结果1.颅脑CT平扫未见明显异常。2.右肺中叶纤维灶。3.胸主动脉钙化灶。

 MR检查报告：检查结果1.颈椎退变。2.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出; C5/6椎间盘水平椎管略狭窄。3.左侧部分胚胎型大脑后动脉形成。4.右侧三叉神经与右侧小脑上动脉紧贴。

初步诊断

三叉神经痛

诊断依据

1、患者，中年女性，因右侧面部疼痛2年余入院；

2、查体：神志清楚，GCS评分E4V5M6，双侧瞳孔等大等圆，大小约2.0mm，对光反射灵敏。右侧面部阵发性疼痛，累及三叉神经分布区第I、II、III支，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

鉴别诊断

1、牙痛：疼痛为持续性疼痛，多局限于齿龈部，局部有龋齿或其它病变，X线及牙科检查可鉴别。2、颞颌关节炎：疼痛局限于颞颌关节腔，呈持续性，关节部位有牙痛，关节活动障碍，疼痛与下颌动作关系密切，可行X线及专科检查鉴别。

诊治经过

入院后予完善相关检查，入院后第二天行三叉神经微血管减压术、硬脑膜补片修补术、颅骨钛网置入术：1、患者取左侧卧位，取右侧乙状窦后入路耳后发际内直切口，常规消毒、铺巾。

2、切开皮肤、皮下组织，严密电凝止血。电刀切开枕部肌肉，乳突牵开器牵开头皮、皮下组织及肌肉，暴露术区颅骨，颅骨上缘至上项线，外缘至乙状窦水平。于二腹肌沟处颅钻钻一骨孔，铣刀铣出直径约3x3cm骨窗，充分暴露横窦及乙状窦硬脑膜，检查乳突气房未开放，骨蜡封堵骨窗板障渗血。以乙状窦为基底弧形剪开硬脑膜并悬吊固定。移入显微镜，小脑表面垫脑绵片，经小脑岩面进入桥小脑角区。牵开小脑，锐性分离蛛网膜，缓慢释放脑脊液后脑压下降，进一步牵开小脑，首先暴露面听神经，进一步向深部分离蛛网膜，暴露三叉神经REZ段，见一动脉血管袢挤压三叉神经REZ区，并与三叉神经粘连，松解三叉神经与该动脉蛛网膜及粘连，给予微血管减压垫片(Baiflon)垫敷于动脉血管与脑干表面并将血管推移离开三叉神经，予以温盐水反复冲洗术区，未见活动性出血。

术区小脑表面覆盖明胶海绵，取1片可吸收硬脑膜补片(RDS-29)裁剪大小约3x4cm平铺在明胶海绵上、硬脑膜下，然后复位硬脑膜，向硬脑膜下腔持续冲生理盐水，排尽空气并使硬脑膜补片隆起、四周与原硬脑膜充分贴合粘连，之后再覆盖一层硬脑膜补片，使两层硬脑膜补片与原硬脑膜呈三层夹心状，硬膜外填满明胶海绵，取1块颅颌骨固定夹板(WZ03-90*127)塑性并修剪成骨窗合适大小、4枚颅颌骨内固定螺钉(HE1.8*5)固定修补颅骨。

分层缝合肌肉、皮下组织及皮肤，手术顺利，术后以尼莫地平静脉泵入防治脑血管痉挛、氟比洛芬酯注射液止痛、注射用奥美拉唑钠护胃、补液、维持水电解质平衡、对症支持治疗，经治疗6天患者疼痛明显好转，好转出院

诊断结果

三叉神经痛

三叉神经痛是一种以面部三叉神经分布区阵发性、剧烈电击样疼痛为特征的神经系统疾病。发病机制：主要与颅内段三叉神经根部受到血管压迫有关（尤以小脑上动脉多见），导致神经脱髓鞘改变，引发异常放电。其他原因包括肿瘤、多发性硬化等。

临床表现：

1. 疼痛性质：突发突止的剧痛，呈刀割、针刺、电灼样。

2. 触发因素：说话、洗脸、刷牙、微风等可诱发。

3. 疼痛部位：严格限于单侧三叉神经（第Ⅱ、Ⅲ支多见）分布区。

4. 间歇期：发作间期完全正常。 

诊断要点：

1. 典型的发作性疼痛病史和特征。

2. 神经系统检查通常无阳性体征。

3. 头颅MRI（包括3D-TOF序列）是重要检查，用于排除继发性病因并评估神经血管关系。三叉神经微血管减压术治疗：该手术是治疗原发性三叉神经痛的首选方法。其原理是在显微镜下，于颅后窝开一小骨窗，找到三叉神经根，仔细分离压迫神经的责任血管，并在神经与血管之间置入特制垫片，从而解除压迫、消除病因。该手术不损伤神经功能，长期有效率可达90%以上。

分析总结：三叉神经痛是严重影响生活质量的疾病。其诊断主要依据典型临床表现，MRI有助于明确病因。对于药物难治性或无法耐受药物的患者，三叉神经微血管减压术是针对血管压迫这一根本病因的根治性方法，疗效确切，是外科治疗的金标准。手术成功的关键在于精细操作和准确识别责任血管。