老年女性左侧胸背痛20余天，带状疱疹性神经痛的诊治

主诉

左侧胸背痛20余天。

现病史

患者诉20余天前无明显诱因出现左侧胸背痛，为沿肋缘走行的灼烧样痛，与体位改变无明显相关，伴有红色疱疹，无发热，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无肾区叩击痛，无皮肤瘙痒，曾就诊于当地卫生院，予以对症治疗（具体不详），现部分疱疹已结痂，仍疼痛明显，为进一步诊治就诊于我院，拟带状疱疹性神经痛收入院。患者自患病以来，精神饮、食尚、睡眠欠佳，大便干燥，3-4天一次，小便正常，近半年体重无明显变化。

既往史

平素健康状况：一般；有疾病史既往发现血压高，未规律用药及监测血压；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史按计划；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。婚育史：已婚，结婚年龄：适龄，配偶健康，已育，孩子健康状况：良好。

查体

T: 36.5℃，P: 93次/分，R: 20次/分，BP: 198/99mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，左侧胸背部沿肋缘走形见散在红色疱疹，部分已结痂，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查

超声检查报告：1.左房增大；2.主动脉升部增宽；3.室间隔稍增厚；4.静息状态下左室壁各节段性运动异常；5.主动脉瓣钙化并瓣膜轻度反流；6.二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流；7.左心舒张功能减退、左心收缩功能正常范围。

超声检查报告：1.肝囊肿；2.双肾囊肿；3.胆、胰、脾、膀胱未见明显异常。

MR检查报告：1.T9椎体下缘局部向内凹陷，考虑椎间盘应改变，其椎体及T9/T10椎间盘T2压脂序列高信号，考虑骨髓水肿、炎症可能，建议必要时进一步检查，除外占位性病变。2.胸椎退变。血常规：白细胞 WBC7.58*10^12/1，血红蛋白 HGB143 g/L ，血小板PLT 195.00*10^9/L，凝血酶原时间 PT 14.00s，凝血酶原时间活动度 PT-%81.8%， 国际标准化比率 PT-INR 1.12 ，纤维蛋白原Fib 3.20g/1，肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂未见异常。

初步诊断

1.带状疱疹性神经痛2.高血压病3级（高危）

诊断依据

1、病史：患者老年女性，急性病程，既往发现血压高，此次因左侧胸背痛20余天入院；

2、查体：BP 198/99mmHg，胸背部沿肋缘走形见散在红色疱疹，部分已结痂。

鉴别诊断

1、冠状动脉硬化性心脏病：多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者，患者可反复胸闷、胸痛，一般无特异体征，心电图，心电图负荷试验，冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。

2、单纯疱疹：常见于面部、唇部及外生殖器部位，成群水疱突然出现，经1~2周即可自然痊愈，以后往往复发，特别在有发热性疾病时容易复发，俗称为热疮。

诊治经过

入院后予完善相关检查，入院第二天行左侧胸8、9、10神经根脉冲射频+神经根松解阻滞治治疗术：病人俯卧于治疗床上，胸腹部垫俯卧位垫，常规吸氧、心电监测、建立静脉通道，手术区域消毒铺巾。

2.给予C臂定位左侧T8、9、10椎间孔外口神经根，棘突左侧旁开9cm左右，C臂引导下将射频穿刺针穿刺至左侧T8、9、10椎间孔外口处，给予正位透视见射频针针尖位置良好，给予每个穿刺点注入1ml碘海醇给予造影，透视见碘海醇沿神经根走行区域分布，给予低频运动测试，无异常运动，给予高频测试，疼痛能覆盖原疼痛区域，遂分别给予左侧T8、9、10 42∘C 2Hz 50ms 6分钟，治疗结束后患者感原疼痛区域轻度麻木不适感，无异常不适，遂给予左侧T8、9、10穿刺点注入10ml生理盐水松解后再注入消炎镇痛液3ml（0.5%利多卡因注射液+1ml复方倍他米松10ml生理盐水溶液），观察15分钟患者无明显异常后手术结束。

3.无菌辅料覆盖穿刺孔，术毕，患者安返病房。术后左侧胸背部疼痛减轻，继续塞来昔布胶囊1天2次 1次1粒+普瑞巴林胶囊1天2次 1次1粒+盐酸曲马多片1天2次 1次1片止痛，甲钴胺片 1天3次 1次1片+帕罗西汀1天1次 1次1片营养神经，硝苯地平控释片1天1次 1次1片降血压治疗天，患者胸背部疼痛好转，血压稳定好转出院。

诊断结果

1.带状疱疹性神经痛2.高血压病3级（高危）

带状疱疹神经痛主要由水痘-带状疱疹病毒再激活引起。病毒潜伏于神经节，当机体免疫力下降时大量复制，导致神经节及周围神经的炎症、水肿、坏死及脱髓鞘病变，从而引发剧烈的神经病理性疼痛。

临床表现：典型表现为沿单侧周围神经分布的簇状疱疹皮疹，伴剧烈疼痛。急性期后，部分患者可遗留后遗神经痛，表现为持续性烧灼样、针刺样或电击样疼痛，可伴痛觉过敏和感觉异常，严重影响生活质量。

诊断要点：主要依据典型临床表现：单侧、带状分布的皮疹及神经痛病史。需排除其他病因引起的疼痛，可结合神经电生理检查评估神经损伤程度。治疗要点分析：对于药物难治性患者，神经根脉冲射频联合神经根松解阻滞是有效微创疗法。脉冲射频通过调制神经传导缓解疼痛，而神经根松解阻滞（如使用局麻药、激素等）可消除炎症、减轻粘连。

两者协同，既针对神经病理痛的传导机制，又处理局部炎症与压迫因素，能显著缓解疼痛、改善功能并减少镇痛药用量。治疗需精准靶向受累神经根，通常在影像引导下进行。总结：该疗法体现了从单纯镇痛向病因与病理机制联合干预的转变，是整合神经调制与炎症控制理念的精准治疗策略，为难治性带状疱疹神经痛提供了重要解决方案。