青少年膝关节韧带损伤关节镜下微创手术治疗

主诉

外伤致右膝肿痛、活动受限3小时。

现病史

患者自诉3小时前自己在家做事时不慎摔倒，当即感右膝部剧烈疼痛，伴右膝关节活动受限，活动后疼痛明显，休息后稍缓解。伤后由家属送至当地卫生院就诊，行右膝x线检查示：右胫骨骨折，建议CT检查。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟以右胫骨髁间棘骨折收入住院治疗，受伤以来，患者精神一般，饮食正常，大小便正常。

既往史

平素健康状况：良好；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史按计划；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.9℃，P: 87次/分，R: 20次/分，BP: 113/65mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，被动体位，轮椅入病房，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢检查详见专科情况，腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出

。专科情况：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无明显压痛。右膝肿胀明显，皮肤完整无破损，皮温正常，压痛及叩击痛阳性，局部可触及骨擦音及骨擦感，右膝关节活动受限，右下肢肢端感觉及末梢血运正常，余四肢关节（肩、肘、腕、髋、踝关节）、肌力、感觉及末梢血运尚可。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

CT检查报告：

1.右胫骨平台髁间隆突骨折。

2.右膝关节腔积液。胸片：心肺膈肌未见明显异常。

膝关节MR：1.右胫骨近端骨折。2.右股骨远端、腓骨近端异常信号，考虑骨挫伤，不除外骨折可能，结合临床及相关检查。3.右膝前交叉韧带、外侧副韧带局部信号增高，考虑损伤。4.右膝外侧半月板前角变性或损伤。5.右膝关节腔积液，膝关节周围皮下软组织挫伤改变。

血常规：白细胞 WBC10.24 *10^9/L 平均红细胞血红蛋白浓度MCHC 332.00g/I，中性粒细胞比率NEUT% 61.00%，血小板 PLT 241.00 125-350 *10。 凝血酶原时间PT 15.70s, 凝血酶原时间活动度PT-% 66.7%,国际标准化比率PT-INR1.27，纤维蛋白原Fib 2.17， 凝血酶时间TT18.6s，  C反应蛋白CRP

初步诊断

右胫骨髁间棘骨折

诊断依据

1、外伤致右膝肿痛、活动受限3小时。

2、查体：右膝肿胀明显，压痛及叩击痛阳性，局部可触及骨擦音及骨擦感，右膝关节活动受限。3、辅助检查：当地卫生院X线检查报告：右胫骨骨折，建议CT检查。

鉴别诊断

1、髌骨骨折：也有类似外伤史，外伤后膝部疼痛，主要表现为膝前疼痛，查体可触及髌骨中断，伸膝活动障碍，X线摄片鉴别。

2、股骨下1/3骨折：有明显外伤史，局部压痛敏锐，出现短缩、成角或旋转畸形，可扣及骨擦感和异常活动；X线片示股骨干骨折。

诊治经过

入院后予完善相关检查，入院后第二天行右侧膝关节镜下前交叉韧带止点撕脱骨折复位固定术、关节镜膝关节松解术、关节镜膝关节滑膜切除术：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，右下肢上止血带，常规消毒、铺巾；2.取右膝前内、前外侧切口，切开皮肤，置入关节镜，充水膨胀膝关节，关节腔积血明显，予以冲洗，刨刀清除影响视野的滑膜，射频气化等离子止血，松解膝关节，探查见左膝前交叉韧带止点撕脱骨折，探钩探查内侧半月板可，外侧半月板前角少许损伤，予以射频电凝，刨刀清除前叉骨折端周围软组织及血凝块，并适当行骨折周围松解，在胫骨髁间棘骨折面置入内排锚钉1枚，缝合钩经前叉撕脱骨折处予以缝合过线3针作缝线桥备用。

经前交叉定位器，沿左胫骨近端前内侧往胫骨近端后上方骨折端钻两枚导针，经检查导针位置良好，自隧道穿入牵引线，引入两根超强线，绕过前交叉韧带，缝合钩经PDS线穿过前叉止点，将超强线经PDS线过线，在撕脱骨折上方行8字固定，通过牵引线，从两个骨隧道牵出，将骨折复位良好后，超强线收紧，依次将超强线及内排锚钉缝线桥打结并在胫骨前内侧拧入1枚聚醚醚酮带线锚钉外排固定，C臂透视骨折复位可。缝合术口，关节腔注射罗哌卡因及得宝松，敷料加压包扎，术毕。

手术顺利，术后予氟比洛芬酯注射液止痛、注射用奥美拉唑钠护胃、并行康复、对症治疗，术后第八天，膝关节肿胀疼痛好转出院。

诊断结果

1.右膝关节前十字韧带损伤2.右胫骨髁间棘骨折3.右膝关节外侧副韧带损伤4.右外侧半月板损伤

该患者少年女性，有外伤史，右膝肿痛、活动受限入院，结合MR检查提示前交叉韧带止点撕脱骨折，发病机制：常见于膝关节过伸或强力外翻暴力，如前交叉韧带（ACL）过度牵拉，导致其胫骨止点连带骨块撕脱。多见于青少年和年轻运动员，因骨骺未闭，韧带强度大于骨骼。临床表现：伤时膝关节剧痛、肿胀、活动受限，常伴关节积血。

患者多主诉膝关节不稳、无力，无法负重。部分患者可因骨折块移位导致膝关节伸直受限。

诊断要点：1. 外伤史及典型症状。2. 体格检查：前抽屉试验、Lachman试验阳性，但终末点可能因骨块阻挡而变硬。3. 影像学检查：X线（侧位片最清晰）可见胫骨髁间前区撕脱骨片。CT可精确评估骨折移位程度，MRI可评估ACL韧带实质及合并损伤。

治疗原则：根据Meyers-McKeever分型制定： Ⅰ型（无移位） 和 Ⅱ型（前方翘起、后方铰链相连）：首选保守治疗，长腿石膏固定于伸膝或轻度屈膝位4-6周。 · Ⅲ型（完全移位） 和 Ⅳ型（粉碎性）：主张关节镜下或切开复位内固定，以恢复ACL张力及膝关节稳定。术后早期保护下功能锻炼。总结 该损伤本质是ACL损伤的特殊类型，治疗核心是解剖复位固定止点，以恢复韧带功能并预防远期不稳和关节炎。