老年人因长期反复导尿致尿道狭窄引发尿管置入困难

主诉

排尿困难并留置导尿1年余，更换尿管时尿管无法置入1天

现病史

患者入院1年前因前列腺增生、尿潴留于我院呼吸内科留置导尿，此后于我科门诊定期更换F-18尿管，长期反复导尿过程中未出现明显不适，无发热、寒战，无恶心、呕吐等症状。今日于我科门诊更换尿管，拔除原尿管后尝试插入F16号硅胶尿管，进管约15cm后受阻，考虑尿道管腔狭窄，改用管径更小的F14号尿管尝试，仍无法通过狭窄段，为进一步诊治，门诊以尿道狭窄、前尿道狭窄待查、尿潴留收住我科。自发病以来，患者精神、夜休、食纳可，未大便。

既往史

冠状动脉粥样硬化性心脏病病史6年，冠脉支架植入术后6年，规律口服硫酸氢氯吡格雷75mg 1次/日、阿托伐他汀钙片20mg 1次/晚、酒石酸美托洛尔12.5mg 1次/日、参松养心胶囊3粒 3次/日治疗。慢性阻塞性肺疾病病史10余年，发现前列腺增生半年，长期留置导尿半年。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，无其他过敏史，预防接种史不详。

个人史

久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。适龄结婚，育有2子1女，配偶及子女健康状况良好。

查体

T: 36.3℃，P: 68次/分，R: 16次/分，BP: 158/90mmHg。

发育良好，营养良好，正常面容，神志清醒，自主体位，查体合作。皮肤弹性良好，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，未触及包块，无压痛，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，眼球运动自如，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。无震颤，耳廓无畸形，外耳道畅通，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，鼻通气良好。口唇红润，口腔粘膜无充血，无糜烂，无溃疡，牙龈无红肿，舌苔正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿。颈软无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺左右叶未及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，呼吸动度两侧一致，语颤正常，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及细震颤，未触及摩擦感，心界叩诊不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部外形正常，无腹壁静脉曲张，腹部软，无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，下肢静脉不曲张，无杵状指（趾），关节活动自如。无双下肢水肿，四肢肌力正常、肌张力正常。双侧膝、跟腱反射无亢进或减弱，双侧Babinski征阴性。

辅助检查

床旁泌尿系彩超：双肾位置正常，左肾大小正常，肾内见一个液性暗区，大小约0.7cm×0.6cm，边界清晰，后壁回声增强，左肾集合系统未见分离；右肾大小正常，形态规则，皮髓质界限清晰，集合系统未见液性分离；双侧输尿管未见明显扩张；膀胱充盈欠佳，壁毛糙、增厚，腔内可见导尿管球囊回声；前列腺大小约4.9cm×3.6cm×3.5cm，边界清晰，形态饱满，内回声分布不均匀。超声提示：左肾囊肿；膀胱壁毛糙、增厚；前列腺增生。

初步诊断

1. 尿道狭窄 2. 前列腺增生 3. 尿潴留 4. 泌尿道感染 5. 慢性阻塞性肺疾病 6. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 7. 冠状动脉支架植入术后状态 8. 左肾囊肿

诊断依据

1. 患者为82岁男性，有1年余长期反复导尿史，此次更换尿管时F16、F14号尿管均无法置入，提示尿道管腔狭窄。 

 2. 专科检查示尿道外口无异常，结合长期导尿的机械刺激史，可明确尿道狭窄与反复导尿密切相关。 

 3. 辅助检查彩超提示前列腺增生、膀胱壁毛糙增厚，既往尿培养阳性、尿分析白细胞增多，支持泌尿道感染诊断，感染进一步加重尿道黏膜损伤和狭窄进展。

鉴别诊断

1. 前列腺癌：前列腺质地多坚硬，呈结节状改变，血清前列腺特异性抗原水平会出现明显升高，完善前列腺磁共振检查以及前列腺穿刺活检，能够明确鉴别该疾病与前列腺增生。 

 2. 神经源性膀胱：患者多存在神经系统损害的病史和体征，或者有长期糖尿病病史，通过尿流动力学检查，可明确区分神经源性膀胱与单纯尿道狭窄、前列腺增生导致的排尿障碍。 

 3. 膀胱颈肿瘤：患者常表现为排尿梗阻症状，多数会伴随无痛性肉眼血尿，完善膀胱镜检查，能够直接观察膀胱颈部位是否存在肿瘤病灶，以此完成鉴别。

诊治经过

1. 完善术前检查：入院后完善肝肾功、电解质、血凝、传染病系列、心电图、心脏彩超等检查，排除手术禁忌症。 

 2. 解决尿管置入困难的手术治疗：2026年01月19日18:00至18:30，在局部浸润麻醉下行膀胱软镜检查+留置导尿术。麻醉成功后，患者取截石位，常规术野消毒铺无菌巾，经尿道置入膀胱软镜到膀胱，镜下见前列腺部狭窄，尝试进镜顺利，膀胱软镜置入亲水导丝，退镜后沿导丝置入F16号三腔尿管顺利，气囊注水15毫升，术毕，术中未见明显出血。 

 3. 术后用药及处理：术后予以抗炎对症治疗，给予左氧氟沙星0.5g每天一次抗感染；术后第2天患者自诉气喘胸闷，考虑与慢性阻塞性肺疾病相关，予以床旁呼吸机辅助呼吸，持续吸氧，心电监测、血氧饱和度监测；嘱患者多饮水，观察尿管引流情况，行低频脉冲治疗改善膀胱功能；针对患者长期卧床活动不利情况，行气压治疗以及适当下床活动预防血栓；动态复查尿分析明确感染控制情况，必要时调整用药。

诊断结果

1. 尿道狭窄 2. 前列腺增生 3. 尿潴留 4. 泌尿道感染 5. 慢性阻塞性肺疾病 6. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 7. 冠状动脉支架植入术后状态 8. 左肾囊肿

本病例中患者尿管无法置入的核心原因是长期反复导尿引发的尿道狭窄，长期留置导尿及反复插管过程中，导尿管对尿道黏膜产生持续机械性刺激，加之留置期间合并的泌尿道感染，会导致尿道黏膜充血、水肿、糜烂，修复过程中纤维组织增生、瘢痕形成，最终造成尿道管腔挛缩狭窄，使得常规型号尿管无法顺利通过，即使更换更小型号尿管也难以置入。

针对反复导尿致尿道狭窄引发的尿管置入困难，临床需采取针对性解决策略，首先可借助内镜引导下置管，如本病例采用的膀胱软镜直视下置入亲水导丝，再沿导丝推送尿管，该方法可清晰观察狭窄部位，避免盲目插管加重黏膜损伤，提高置管成功率；其次，对于狭窄程度较轻的患者，可先进行尿道扩张术，通过尿道扩张器逐步扩张狭窄段，再行导尿操作；另外，对于瘢痕性重度尿道狭窄患者，需采取手术治疗，如尿道内切开术、尿道成形术等，从根本上解除狭窄梗阻。

临床治疗此类患者时，还需兼顾基础疾病管理，如本病例患者合并慢阻肺、冠心病，术后出现胸闷气喘，及时给予呼吸支持和生命体征监测，避免基础病急性加重影响预后。同时，对于需长期留置导尿的患者，需采取预防尿道狭窄的措施，包括选择生物相容性好的导尿管、定期更换尿管时动作轻柔、积极防治泌尿系感染、条件允许时尽早评估拔管或改为间歇导尿，以此减少尿道黏膜损伤，降低尿道狭窄的发生风险。