腹痛、阴道流血-输卵管妊娠破裂出血

主诉

停经43天，左下腹痛伴阴道流血17天。

现病史

患者自诉平素月经规则，3-4天/35天，无痛经，量中，末次月经: 2025-11-07。患者12-18自测尿妊娠阴性，12-19早上6点开始出现下腹阵发性疼痛，能够忍受，偶有缓解，13点左右开始出现下腹痛加重，呈刺痛，无阴道流血等其他不适，于16点左右来我院急诊就诊，查人绒毛膜促性腺激素3665.8mIU/ml，阴超提示：左侧附件区混合回声 (15*11mm): 异位妊娠？建议患者住院治疗。病程中患者无发热，无头晕、眼花，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无里急后重等不适。为进一步诊治，急诊拟异位妊娠收入院。患者本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往史：平素健康状况：良好；无疾病史；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.5℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 102/62mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹及正中压痛明显，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查

2025年12月19日化验：人绒毛膜促性腺激素3665.8mIU/ml。2025年12月1日阴超：子宫前位，形态大小正常，宫体大小约69*61*52mm，右侧壁见大小约6*4mm的低回声，余肌壁回声均匀，宫内膜厚：16.3mm，回声不均匀，宫腔内未见明显孕囊样回声；右侧卵巢内见大小约35*22mm的液实性回声，CDFI：周边可见环绕的彩色血流信号。左侧附件区见范围约15*11mm的混合回声，内可见大小约2.5*2.3mm的无回声，内未见明显明显卵黄囊及胚芽组织。子宫直肠窝见范围约35*21mm的液暗，内可见细密点状弱回声。肝肾隐窝见深约7mm的液暗，脾肾隐窝见深约4mm的液暗。

腹部彩超：1.左侧附件区混合回声：异位妊娠？请结合血HCG及临床。2.腹腔、盆腔积液。3.右侧卵巢液实性回声：黄体？4.子宫内膜增厚并回声不均匀。5.子宫右侧壁低回声：小肌瘤？

血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、乙肝、艾丙梅未见明显异常。心电图：正常范围心电图。

初步诊断

1.异位妊娠2.腹腔积血

诊断依据

患者末次月经：2025-11-07。患者12-18自测尿妊娠阳性，12-19早上6点开始出现下阵发性疼痛，能够忍受，偶有缓解，13点左右开始出现下腹痛加重，呈刺痛，入院查体：T 36.6∘C，P 61次/分，R 20次/分，BP98/69mmHg。腹平软，右下腹及正中压痛明显，余腹无压痛及反跳痛。2025年12月19日化验：人绒毛膜促性腺激素3665.8mIU/ml。2025年12月19日阴超：检查果1.左侧附件区混合回声（15*11mm）：异位妊娠？请结合血HCG及临床。2.腹腔、盆腔积液(3*21mm)。3.右侧卵巢液实性回声：黄体？4.子宫内膜增厚并回声不均匀（16.3mm，）。5.子宫？侧壁低回声：小肌瘤？。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎：有典型的转移性右下腹痛，麦氏点压痛反跳痛，化验血常规白细胞高，彩超检查可鉴别；2.输尿管结石：多表现为腰痛，尿频尿急，尿痛，可合并发热，行输尿管彩超或腹部ct检查可鉴别。

诊治经过

入院后予完善相关检查，行急诊腹腔镜下右侧输卵管间质部妊娠清除术+盆腔粘连松解术+输卵管局部注射药物：术前予头孢呋辛酯静脉滴注预防感染，

1.麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺巾，行留置导尿。

2.取脐孔穿刺点直径约1.0cm穿刺，形成气腹，放入腹腔镜，分别取左下腹穿刺点直径约0.5cm及右下腹穿刺点直径约0.5cm穿刺，放入操作钳。

3.术中见子宫后位，饱满，质软，腹膜及子宫表面见大量散在的米粒样增生组织，考虑炎性，子宫右侧前壁靠近右侧输卵管角部与膀胱粘连，右侧输卵管间质部见一活动性破裂口，大小约0.3*0.3cm，超声刀锐钝性分离粘连带，检查右侧输卵管与卵巢膜性包裹粘连固定在右侧盆壁，超声刀分离粘连带，将右侧附件暴露，游离出右侧卵巢及输卵管，右侧卵巢见一黄体囊肿，饱满，分离粘连过程中黄体囊肿破裂，有活动性出血，用微萘线连续缝合卵巢，无出血，部分肠管与子宫后壁膜性粘连，超声刀分离粘连，左侧附件与盆壁包裹粘连在左侧子宫后方，超声刀分离粘连，暴露左侧输卵管及卵巢，左侧输卵管伞端内聚，有包裹性积液，超声刀切除包裹性积液，左侧壶腹部稍膨大，右侧卵巢外观未见异常，考虑右侧输卵管间质部妊娠破裂，用无损伤钳清除间质部妊娠组织，用单极电凝点状止血，检查无活动性出血，给与甲氨蝶呤20mg输卵管注射。冲洗腹腔，检查肝区见大量膜状粘连，检查残端无活动性出血，拔除穿刺套管后，用2-0号薇乔线缝合腹壁切口。

手术顺利。术后予氟比洛芬酯注射液静脉滴注止痛、注射用奥美拉唑静脉滴注护胃、补液、营养支持、术口换药、对症治疗，术后6天患者术口恢复良好，一般情况可，好转出院。

诊断结果

1.输卵管间质部妊娠破裂2.腹腔内出血3.女性盆腔粘连

该患者为育龄期女性，因腹痛，阴道流血入院，入院检查化验hcg明显升高，彩超提示右侧输卵管异常回声，诊断考虑输卵管妊娠破裂出血。输卵管妊娠破裂是因受精卵在输卵管着床发育，绒毛侵蚀肌层及浆膜层，最终导致管壁破裂，引发腹腔内出血。常见危险因素包括盆腔炎、既往输卵管手术史等。典型表现为停经后突感一侧下腹剧痛，可伴恶心、呕吐、肛门坠胀感；出血多时出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克征象；腹部检查有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

诊断要点：① 停经、腹痛、阴道流血及休克表现；② 腹部或阴道超声提示宫内无孕囊、附件区包块及腹腔积液；③ 血hCG水平升高但低于正常宫内妊娠；④ 后穹窿穿刺抽出不凝血可辅助诊断。

治疗原则：首选腹腔镜或开腹探查，根据患者生育要求及患侧输卵管破坏情况，行输卵管切除术或输卵管切开取胚术（保守性手术）。手术需迅速止血、清除妊娠物，同时积极纠正休克，补充血容量。