10岁男孩为什么恶心、呕吐十来天？

主诉

间断恶心、呕吐十余天

现病史

约十天前患儿无明显诱因出现恶心，呕吐，进食，进水即出现呕吐，约7-8次/日呕吐物为胃内容物，量多，大便数日未解(具体诉不清)，不伴发热，轻度咳嗽，无咳痰，无气喘，发绀，无腹胀，腹泻，无异物吸入史，无皮疹，出血点，家属于附近医院治疗多日，查血常规+超敏C反应蛋白(急诊):WBC 25.54X10⁹%/L NEUT# 20.35X10⁹/L LYMPH# 2.38X10⁹/L  NEUT% 82.9%  LYMPH% 9.7% CRP2.13mg/L，免疫四项，凝血四项均未见明显异常，胸部DR提示：左侧胸腔大量积液，建议CT扫描进一步卡检查，期间给予口服药物等治疗(具体不详)，效差，患儿恶心，呕吐无缓解。今为求进一步诊治来我院，遂以\"重症肺炎 肠梗阻？ 收入我科。发病来，患者神志清醒，精神欠佳，饮食正常，睡眠正常，大便数日未解，小便正常，体力正常，体重无明显变化。

既往史

平素身体状况一般，否认慢性病史。否认传染病史；否认手术史：否认外伤史；否认输血史，否认献血史；否认药物或食物过敏史。

个人史

生长于原籍，患儿系顺产，生时无异常，母乳喂养，现行普食，生长发育正常：否认牧区，矿山，高氟区，低碘区居住史。否认疫区，疫情，疫水接触史。否认毒物，粉尘，放射性物质接触史。

查体

T: 36.2℃，P: 82次/分，R: 22次/分，BP: 106/76mmHg。

胸部：双侧胸廓对称无畸形，胸骨无叩击痛。呼吸运动对比无异常，呼吸平稳，呼吸深度正常，呼吸不受限，呼吸运动度两侧相等，呼吸22次/分，双侧肋间隙正常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双侧叩诊呈清音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。 肺部：双肺呼吸音粗，左肺部位呼吸音消失，右肺可闻及湿性啰音及痰鸣音。 心脏：心前区无隆起，心前区无异常搏动，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无摩擦感，心界正常，心音正常，律齐，4心率82次/分，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

辅助检查

血常规+超敏C反应蛋白(急诊):WBC 25.54X10⁹/LNEUT# 20.35X10⁹/L LYMPH# 2.38X10⁹/L NEUT% 82.9% LYMPH% 9.7% CRP2.13mg/L，免疫四项，凝血四项均未见明显异常，胸部DR提示：左侧胸腔大量积液，建议CT扫描进一步检查。

初步诊断

1、重症肺炎 2、胸腔积液 3、膈疝 4、肠梗阻？

诊断依据

1，患儿有 间断恶心，呕吐2天 病史； 

2，体格检查：神志清，精神欠佳，咽部充血，双肺呼吸音粗，左肺部位呼吸音消失，右肺可闻及湿啰音及痰鸣音，心律齐，心音有力，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，脊柱四肢及神经系统未见明显异常。 

3，辅助检查：血常规+超敏C反应蛋白，胸部DR结果，以及进一步胸部CT扫描结果：食管裂孔疝，胃体及部分肠管疝于左侧胸腔。左肺不张，右侧胸腔积液。

鉴别诊断

(1)急性胰腺炎：临床上主要以急性上腹痛，恶心，呕吐，发热和血胰酶增高等为特点。该患儿有呕吐，该诊断不能排除，需查血尿淀粉酶鉴别。(2)肺炎：去起病较急，大多先有\"上感\"表现，发热可有可无高低不一，多在2-4天消退。婴幼儿全身症状较重，除常有发热外还伴有腹泻，呕吐等现消化道症状，查体咽部充血，肺部呼吸音粗，有固定的湿性啰音。暂不排除该诊断，必要时查胸部CT或X线片进一步明确。

诊治经过

患儿入院后给予给予清洁肠，给予补液，查胸部CT+上，下腹部CT平扫后考虑食管裂孔疝：胃体及部分肠管疝于左侧胸腔；左侧肺不张，右肺少量炎症：右侧胸腔积液，考虑食管裂孔疝，请普通外科会诊后诊断为膈疝-左侧胸腔胃?后请胸外科会诊：患儿胃肠脏器进入左侧胸腔，考虑单纯洗胃，胃肠减压效果不佳，有胃坏死风险，建议转胸外科尽快手术治疗。

告知家属知情并同意后转入我科，在透视下行胃肠减压管置入，患者情况好转后在全麻下行左开胸膈疝修补术，术后给予预防感染，营养支持，雾化吸入祛痰止咳等药物对症治疗，今治疗后患者恢复良好，进食正常，大小便正常，痊愈出院。

诊断结果

膈疝

2025-12-07上消化道造影食管：走行正常，管壁柔软，光滑，粘膜规则，蠕动如常，未见狭窄。胃呈虾状位于膈上，胃容积较昨日明显缩小。十二指肠未显影。食管裂孔疝全胃疝于膈上2025-12-07CT平扫胃营养管置入术后，此次扫描示：胃内见引流管影。胸廓对称，肋骨，胸椎及其他所见骨质未见明显破坏，胸壁软组织未见异常；左肺体积明显减小，见片状高密度影及充气支气管征；右肺见条索状高密度影；纵隔稍右移，心影及大血管形态，大小未见明显异常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结；右侧胸腔见液体密度影。1。与2025-12-06日胸部CT对比：2。胃胃营养管置入术后；胃体及部分肠管疝于左侧胸腔，考虑膈疝3。左肺受压减轻，较前复张，双肺炎症伴少量实变4。右侧胸腔积液较前略增多。

手术指征：1、术中完全切除疝囊；2、充分止血：3、无菌操作；4、精细操作，避免副损伤。根据多学科讨论专家意见总结：患者目前诊断同前，具备手术指征，无明显手术禁忌，拟由胸外科医师主刀，在麻醉手术部气管插管全身麻醉下一次性行经胸膈疝修补术手术治疗。

关于手术需注意：1、术中完全切除疝囊；2、充分止血；3、无菌操作；4、精细操作，避免副损伤。，术中可能应用疝补片。根据手术难度及风险情况，术后无需转入重症医学单元观察治疗。