冠心病合并消化道出血

主诉

解黑便、呕咖啡色物、头晕、乏力1天。

现病史

患者于入院1天前无明显诱因出现解黑便，呈柏油样，不成型，共3次，每次量约200ml，并有呕吐咖啡色物，共3次，每次量约200ml，伴头晕、乏力，无头痛，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无腰痛，无畏寒、发热，未行诊治，今日由家属送入我院急诊科就诊，请我科会诊，考虑急性上消化道出血，为进一步诊治，拟急性上消化道出血收入住院治疗。起病来，患者精神、睡眠、饮食欠佳，小便正常。近期体重无明显改变。

既往史

平素健康状况：一般；疾病史：有高血压病史5年余，最高收缩压大于160mmHg，服服用厄贝沙坦片1片qd，未规范测量血压，有糖尿病病史5年余，服用二甲双胍1片bid、达格列净1片qd，未规范监测血糖，有冠心病PCI术后4年余、脑梗死后遗症5年余，现服用阿托伐他汀钙1片qn、阿司匹林肠溶片1片qd、氯吡格雷片1片qd治疗。无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，有吸烟史，日吸20支，已戒烟；无饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.8℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 112/62mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，自主体位，查体合作。全身皮肤黏苍白，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率80/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕，腹肌软，腹部无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛。腹部叩诊鼓音，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门未见肿物脱出，指检肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中，未触及肿块，退出后指套表面无染血，外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查

2026-01-02 CT检查报告：1.两肺结节，年度复查；两肺少量慢性炎症。2.主动脉、冠脉钙化；冠脉致密影，术后改变，请结合病史。3.T12椎体压缩性改变。4.肝右叶钙化灶。5.胆囊稍高密度影，胆汁淤积或伪影可能，请结合临床及MRI检查。随诊。2026-01-04 胃镜检查报告：1.十二指肠球部溃疡(A1)。2.非萎缩性胃炎。心电检查报告：检查结果18导：右室壁、后壁导联。2026-01-02血常规：白细胞11.08*10^9/L ，红细胞3.44*10^12/L ，血红蛋白108g/L ，红细胞压积31.9% ，中性粒细胞计数8.93*10^9/L ，中性粒细胞比率80.5% ，总蛋白56.7g/L ，葡萄糖14.1mmol/L ，淀粉酶22U/L ，尿素18.75mmol/L ，钙2.1mmol/1 。电解质未见异常。2026-01-02 生免检验报告：甲胎蛋白2.3ng/ml，糖类抗原1256.3U/ml，糖类抗原1996.02IU/ml，癌胚抗原0.96ng/ml。肌钙蛋白：0.231ng/ml。

初步诊断

1.急性上消化道出血

2.急性失血性贫血

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、心功能Ⅱ级

4.2型糖尿病

5.脑梗死后遗症

诊断依据

1.患者，男性，起病急；有高血压、糖尿病、冠心病PCI术后、脑梗死后遗症病史。

2.解黑便、呕咖啡色物、头晕、乏力1天。3.查体：贫血貌，双侧睑结膜苍白。腹平坦，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部未触及包块，腹部无压痛，无反跳痛。

鉴别诊断

1.胃癌并出血：支持点：解黑便、呕吐咖啡色物。不支持点：无呕血、消瘦，左锁骨上未触及肿大淋巴结，可完善肿瘤标志物、胃镜及病理检查以鉴别。

2.肝硬化失代偿期并食管胃底静脉曲张破裂出血：支持点：解黑便、呕吐咖啡色物。不支持点：无肝炎病史，无血吸虫，查休无肝掌及蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，完善胃镜检查可鉴别。

诊治经过

入院后已完善相关检查，停阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片，予禁食、洛赛克持续静脉泵入抑酸、康复新液口服护胃、阿托伐他汀钙口服调脂稳定斑块、脂肪乳+氨基酸注射液静脉滴注营养支持、维持电解质平衡、门冬胰岛素注射液降血糖、对症治疗，治疗第4天，患者大便转黄，考虑出血情况尚稳定，加用硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗，治疗第7天，患者进食流之无不适，病情稳定好转出院。

诊断结果

1.急性十二指肠球部溃疡并出血

2.急性失血性贫血

3.急性冠脉综合征、冠状动脉支架植入后状态、心功能Ⅱ级

4.高血压病2级（高危）

5.2型糖尿病

6.脑梗死后遗症

该患者有冠心病、脑梗死病史，解黑便、呕吐咖啡色物入院，诊断十二指肠球部溃疡伴出血，冠心病患者需长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物以预防血栓，这些药物抑制血小板聚集，同时可能损伤胃十二指肠黏膜。此外，部分患者合并使用抗凝药或存在幽门螺杆菌感染、应激等因素，共同导致黏膜糜烂、溃疡，引发消化道出血。临床表现：主要表现为呕血、黑便或血便，出血量大时可出现心悸、头晕、冷汗、晕厥等循环衰竭症状。同时，可能因出血导致有效循环血容量不足，诱发或加重心绞痛、甚至心肌梗死。

诊断要点：① 明确的冠心病及抗血小板/抗凝药物服用史；

② 典型的消化道出血表现及失血相关体征；

③ 急诊胃镜检查是确诊出血部位和原因的金标准；

④ 需密切监测心率、血压、血红蛋白、尿素氮及动态心电图和心肌标志物，评估对心脏的影响。治疗原则：处理上需多学科协作（心内科、消化科、血液科），核心在于平衡止血与抗栓的冲突。

具体包括：

1. 稳定生命体征：积极液体复苏、输血，维持血流动力学稳定和心肌灌注；

2. 控制出血：首选质子泵抑制剂静脉输注，必要时行内镜下止血；

3. 个体化调整抗栓方案：根据出血严重程度和心脑血管风险，由心内科医生决策是否及何时暂停、更换或恢复抗栓药物，通常不轻易永久停用。