警惕腹痛，可能是梅毒

主诉

突发上腹部持续性绞痛6小时。

现病史

患者自诉6小时前在晚餐后无明显诱因出现上腹部剧烈绞痛，呈持续性，伴恶心、呕吐一次（为胃内容物），无发热、腹泻、黑便、呕血；疼痛向腰背部放射，弯腰可稍缓解，平卧加重。自服胃药无效，症状逐渐加重，伴有轻度出汗、心悸；无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、口腔溃疡。遂急诊来我院就诊，门诊拟腹痛收治我科治疗。本次起病以来，精神食欲睡眠欠佳，大小便未解，近期体重无明显改变。

既往史

一般健康状况：良好。疾病史：无。传染病史：无。预防接种史：不详。外伤史：无；手术史：无。输血史：无。药物过敏史：无；食物过敏史：无；长期用药史：无。

个人史

生于原籍，无外地久居史；无疫区居留史，无疫水疫区接触史，吸烟史：无，饮酒史：无；从事职业为农民，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T: 37.1℃，P: 96次/分，R: 20次/分，BP: 135/80mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神正常，自主体位，一般面容，表情自如，查体合作。皮肤：色泽正常，弹性正常，温度正常，无皮疹，无出血，无蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常，无疤痕，无溃疡。淋巴结未触及肿大。头颅形状：正常，眼无巩膜黄染，双侧瞳孔等圆、等大，对光反射存在。耳鼻正常，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无异常，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤：正常，无胸膜摩擦感（右），无胸膜摩擦感（左）。叩诊：清音。听诊：呼吸音：清音，无 啰音，语音传导正常，无摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大，心率96次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称，外形：腹部隆起，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹壁紧张，全腹部压痛和反跳痛明显，肝质地：中等，表面光滑，边缘整齐，无结节，无压痛，无搏动，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无移动性浊音，无高度鼓音。脾大小：正常，质地：中等，表面光滑，无压痛。肾大小：正常，形状：正常，质地：中等硬度，无压痛，无肾区叩击痛。肠鸣音消失。外生殖器、肛门无异常。脊柱正常、四肢(正常)，四肢活动自如。神经系统：肱二头肌反射正常，肱三头肌反射存在，膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，克氏（Kernig征）征阴性，布氏（Brudzinski征）征阴性，巴氏（Babinski征）阴性。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常；生殖器检查见阴茎根部有一处无痛性溃疡，基底清洁，边缘整齐（硬性下疳可能）。

辅助检查

实验室检查： 血常规：WBC 9.8×10⁹/L，N% 78%，Hb 140g/L，PLT 240×10⁹/L。 生化：ALT 25U/L，AST 28U/L，Cr 72μmol/L，电解质正常。 炎症指标：CRP 15mg/L（↑），ESR 22mm/h（↑）。 淀粉酶、脂肪酶：均在正常范围（排除急性胰腺炎）。 HIV抗体：阴性；梅毒血清学：TPPA（+）TRUST 1:64（活动性梅毒）；乙肝、丙肝：阴性。 影像学检查： 腹部超声：肝胆胰脾肾未见结石及占位，胰腺形态正常。 腹部CT：未见胆囊炎、胰腺炎、消化道穿孔或梗阻表现。 胸片：心肺未见异常。

初步诊断

二期梅毒（内脏受累可能）并发腹痛原因待查 阴茎硬性下疳（一期梅毒遗留）

诊断依据

典型病史：突发上腹痛，无消化道穿孔、胰腺炎等影像学证据。 体征：阴茎根部无痛性溃疡（硬性下疳），提示梅毒感染。 实验室：TPPA（+）、TRUST高滴度（1:64），提示活动性梅毒。 排除其他腹痛原因：淀粉酶正常、影像学无急腹症表现。 梅毒内脏受累机制推测：二期梅毒可累及消化系统（如梅毒性主动脉炎、肠炎），引起腹痛。

鉴别诊断

一期梅毒：主要表现为硬下疳（无痛性溃疡、软骨样硬度、基底清洁）。需与软下疳（杜克雷嗜血杆菌感染，溃疡疼痛明显、质地软）、生殖器疱疹（HSV感染，簇集小水疱伴烧灼痛）、固定型药疹（服药史，圆形紫红色水肿性斑块）鉴别。 二期梅毒：可出现梅毒疹（红斑、丘疹、脓疱等多形性，常泛发对称，无自觉症状）、扁平湿疣（肛周潮湿区扁平丘疹，表面湿润）。需与银屑病（银白鳞屑、薄膜现象）、玫瑰糠疹（椭圆形母斑后子斑，长轴与皮纹一致）、药疹（服药后出现，瘙痒明显）等鉴别。 三期梅毒：以树胶肿（无痛性皮下结节，破溃后形成穿凿状溃疡，愈合留瘢痕）为主，可累及骨、眼、心血管等。需与皮肤结核（狼疮结节，组织病理见结核杆菌）、深部真菌病（组织内可见菌丝/孢子）等鉴别。

诊治经过

1. 急诊对症处理 禁食、补液、镇痛（对乙酰氨基酚）；密切监测生命体征及腹部体征。 

2. 抗梅毒治疗 方案：苄星青霉素 240万单位，分两侧臀部肌注，每周1次，共3周（早期梅毒标准疗法）。 注意事项：注射前询问青霉素过敏史，必要时做皮试； 替代方案（过敏者）：多西环素 100mg bid，连服14天。 

3. 随访与健康教育 治疗后第3、6、12个月复查TRUST滴度，评估疗效；告知患者梅毒传播途径及安全性行为重要性；建议性伴侣同时筛查和治疗。

诊断结果

二期梅毒（内脏受累可能）并发腹痛 阴茎硬性下疳（一期梅毒遗留）

核心机制与病理生理 梅毒螺旋体感染后，一期表现为硬性下疳（无痛性溃疡），常在感染后3周左右出现；未经治疗可进入二期（感染后6~8周），表现为皮疹、黏膜斑及内脏受累（如梅毒性主动脉炎、肠炎、肝炎）；二期梅毒的内脏受累可引起腹痛，易被误诊为消化系统疾病。 诊断关键与难点 腹痛原因多样，需全面排查急腹症。 

梅毒内脏受累罕见，临床容易忽略，需结合病史（性接触史）及体征（硬性下疳）。 梅毒血清学检测是确诊关键：TPPA确认感染，TRUST滴度反映活动性。 治疗方案 早期足量青霉素治疗可根治梅毒，防止进展至三期（心血管、神经系统损害）。 腹痛的对症处理与抗感染同步进行，避免延误病情。 强调性伴侣同治，阻断传播链。 预后与长期管理 早期梅毒经规范治疗，预后良好。 TRUST滴度应逐步下降，否则提示治疗失败或再感染。 长期随访至少3年，防止晚期梅毒发生。 

经验教训与临床启示 ① 对不明原因腹痛患者，尤其是有高危性行为史者，应考虑性传播疾病的可能。 ② 硬性下疳是梅毒的重要线索，切勿忽视生殖器检查。 ③ 梅毒内脏受累虽少见，但一旦发生需及时治疗，避免不可逆损害。