胃-食管撕裂-出血综合征1例诊治分享

主诉

呕吐咖啡色液体、解黑便2天余；

现病史

患者于2天余前进食后出现剧烈呕吐，一开始呕吐胃内容物，继而呕吐咖啡色液体，含有胃内容物，无鲜血及血凝块，呈非喷射性，共约2次，量中（具体不详），同时出现解黑便1次，为暗黑色成型便，无血凝块、鲜血及脓便，无里急后重，量中（具体不详），当时无头晕、乏力、黑矇，无胸痛，无胸闷，无发热等不适，遂就诊于我院门诊，拟上消化道出血收治入院；近1周以来，患者精神、饮食、睡眠一般，大便如上所述，小便正常，体重无明显增减。

既往史

平素健康状况：一般；有疾病史，既往有乙肝小三阳病史3年余，未规范治疗及复查；有传染病史，肝炎，其他；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.7℃，P: 85次/分，R: 18次/分，BP: 146/85mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及明显异常腹部包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。肛门未见肿物脱出，指检肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中，未触及肿块，退出后指套表面无染血，外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查

血分析：白细胞14.49*10^9/L；中性粒细胞比率88.6%，血红蛋白129g/L；C反应蛋白：12.4mg/L；凝血功能、D二聚体、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血脂、血糖、淀粉酶、脂肪酶、尿分析均未见明显异常；乙肝两对半：乙肝表面抗原 阳性；乙肝e抗原 阳性；乙肝核心抗体 阳性，入院4天后复查C反应蛋白：24.7mg/L；血分析：血红蛋白118g/L；复查肝肾功能、电解质、降钙素原、白介素6均未见明显异常；胸部CT：1.右肺中叶条索影，考虑陈旧灶。2.气管憩室可能。3.心包少量积液。4.所示食管中段黏膜增厚。请结合临床及内镜等检查。心电图：1、窦性心律不齐2、P-R时限短，请结合临床。电子胃镜：1、食管上段黏膜撕裂并血肿形成；2、非萎缩性胃炎伴糜烂。

初步诊断

急性上消化道出血：消化性溃疡伴出血？急性胃黏膜病变伴出血？

诊断依据

1.中年女性；2.呕吐咖啡色液体、解黑便2天余；3.查体：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。

鉴别诊断

1.食管-胃底静脉曲张破裂出血：常表现为大出血，可有呕血、头晕、休克等表现，常有肝病史，查体可见肝掌、蜘蛛痣。电子胃镜及B超检查可助诊断。    2.胃癌并出血：也可出现腹胀、上腹痛、渐消瘦、呕血、解黑便症状。但需有如下条件：无表浅淋巴结肿大；胸片无纵隔淋巴结肿大；末稍血和骨髓中无幼稚或异常细胞；肿瘤仅限于胃肠道及该引流区域淋巴结；肝脾无侵犯。电子胃镜及B超检查可助诊断。

诊治经过

入院后予以禁食、洛赛克持续静脉泵入抑酸、硫糖铝混液+康复新液保护黏膜、头孢曲松钠2g静脉滴注qd抗感染、脂肪乳注射液+氨基酸注射液营养支持、补液治疗；治疗1周，患者无呕吐，大便转黄，进食流质无不适，病情好转出院，院外继续服用艾普拉唑肠溶片、瑞巴派特胶囊治疗。

诊断结果

1.胃-食管撕裂-出血综合征

2.反流性食管炎

3.糜烂性胃炎

4.胸腔感染

5.乙型肝炎大三阳

6.气管憩室

该患者中年女性，急性起病，因剧烈呕吐继而出现呕血、解黑便入院，结合胃镜检查结果诊断胃食管撕裂出血综合征明确。发病机制：因剧烈干呕、呕吐、咳嗽等导致腹内压和胃内压骤然急剧升高，使胃食管连接处或附近食管/胃黏膜产生纵向撕裂，损伤黏膜下血管而引发急性上消化道出血。临床表现：典型表现为剧烈呕吐或干呕后，出现鲜红色或咖啡色呕血，可伴黑便。部分患者呕吐物中仅含血丝或无呕血仅表现为黑便。腹痛通常不明显或轻微。

诊断要点：

1. 典型病史：出血前有剧烈呕吐或腹压骤增诱因；

2. 急诊胃镜：是确诊金标准，应在出血24-48小时内进行，可见胃食管连接处单一或数条纵向黏膜撕裂，伴活动性渗血或血痂；3. 排除其他原因（如消化性溃疡、静脉曲张破裂）引起的出血。

治疗要点：

1. 一般治疗：禁食、补液、抑酸（PPI）；

2. 内镜下治疗：对活动性出血者，首选内镜下止血（如注射肾上腺素、电凝、止血夹等）效果显著；

3. 药物治疗：静脉应用止血药、PPI；

4. 血管介入或手术：用于内镜治疗失败、出血凶猛者，但非常罕见。

分析总结：本病是急性上消化道出血的常见原因之一，属自限性急症。剧烈呕吐后呕血的病史是其关键临床线索。急诊胃镜检查兼具诊断与治疗双重价值，大多数患者通过内镜治疗及药物支持可有效止血，预后良好，复发率低。临床处理的核心在于及时识别、迅速内镜干预及积极防治再出血诱因。