左侧输尿管结石伴感染、多基础疾病患者诊疗

主诉

发现左侧输尿管结石10月余，加重3天

现病史

患者10月前无明显诱因出现左侧腰腹部阵发性钝痛，当地医院左肾B超提示“左侧输尿管结石”，行“体外碎石术”后疼痛缓解；8月前上述症状再次发作，我院门诊双肾B超提示“左侧输尿管结石伴扩张、左肾结石”，服用“肾石通、枸橼酸氯钾”后疼痛减轻；3天前无明显诱因左侧腰腹部持续性钝痛复发，无发热、恶心呕吐等不适，我院门诊盆腔CT平扫提示左侧输尿管上段多发结节高密度影（较大约6.6mm×7.8mm×12mm），伴以上输尿管及肾盂、肾盏扩张积液，左侧输尿管及肾周散在条絮影，左肾体积增大并密度减低，以“泌尿系结石”收住入院。发病以来神志清，精神差，食纳、夜休一般，大便正常，小便排出不畅，近期体重无明显变化。

既往史

1. 脑血管疾病史： 14年前患“脑梗”，经药物治疗后缓解（具体方案不详）。 2. 心血管疾病史： 9月前于当地医院行“冠状动脉支架置入术”，术后长期服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝治疗。 3. 高血压病史： 14年，收缩压最高达150mmHg，目前服用“单硝酸异山梨酯片、沙库巴曲缬沙坦片、美托洛尔片”控制，血压控制良好。 4. 糖尿病史： 8年，血糖最高达15mmol/L，目前服用“达格列净、阿卡波糖片、二甲双胍片”控制，血糖控制良好。

个人史

无特殊

查体

T: 37.4℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 141/90mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，神志清。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。外耳道无异常分泌物，听力正常。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物。口唇无紫绀，口腔粘膜无糜烂溃疡，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦、柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力无异常，双下肢无静脉曲张、水肿，双侧膝腱反射正常，病理征未引出。双肾区无隆起，肾下极未触及，左肾区压痛、叩痛阳性，右肾区压痛、叩痛阴性，左输尿管走行区压痛阳性，右输尿管走行区无压痛，耻骨上区压痛阴性，叩诊鼓音。阴茎发育正常，包皮不长，尿道外口无红肿及异常分泌物，双侧睾丸、附睾形态正常，直肠指诊未查。

辅助检查

1. 盆腔CT平扫+薄层扫描（本院 2025-12-02）：   主要发现：左侧输尿管上段多发结石（较大者约6.6mm×7.8mm×12mm），伴其上方输尿管、肾盂及肾盏扩张积水。左侧输尿管及肾周可见散在渗出，左肾体积增大、密度减低。   其他发现：右肾周少许渗出；右侧肾门血管走行区数个高密度影（考虑血管钙化）；前列腺增生伴钙化；食管裂孔疝，胃壁增厚肿胀；盆腔少量积液。 2. 胸部CT平扫+薄层扫描（本院 2025-12-02）：   主要发现：两肺间质增生、肺气肿；两肺多发实性微小结节。   其他发现：气管憩室；心包少量积液；主动脉及冠状动脉局部高密度影（钙化）。 3. 实验室检查：   心脏标志物：B型钠尿肽 152.40 pg/mL ↑；高敏肌钙蛋白I 21.3 ng/L ↑。   血常规与炎症指标：白细胞 12.53×10⁹/L ↑；中性粒细胞计数 11.71×10⁹/L ↑；超敏C反应蛋白 >10.00 mg/L ↑；C反应蛋白 117.16 mg/L ↑。   生化指标：钠 133.8 mmol/L ↓；氯 97.9 mmol/L ↓；直接胆红素 5.7 μmol/L ↑；肌酐 119.4 μmol/L ↑；葡萄糖 8.49 mmol/L ↑；乳酸脱氢酶 270.40 U/L ↑。    免疫学：乙肝表面抗体 131.00 U/L ↑。   

肿瘤标志物：总前列腺特异性抗原 4.03 ng/ml ↑；游离前列腺特异性抗原 1.03 ng/ml ↑。   尿液分析：白细胞 75(2+) cells/μL ↑；隐血 7.5(3+) mg/L ↑；尿蛋白 0.3(1+) g/L ↑；尿葡萄糖 111(4+) mmol/L ↑；尿比重 1.038 ↑。

 4. 十二通道心电图：窦性心律，T波改变，逆钟向转位。 5. 心脏超声：三尖瓣、主动脉瓣少量反流。 6. 四肢血管彩超：双侧髂外、股总等血管未见明显异常。 7. 肺功能试验：中重度限制性通气功能障碍。 8. 微生物培养（重要发现）：   

血培养及鉴定：需氧培养见近平滑念珠菌。   尿培养及鉴定：近平滑念珠菌（菌落计数未明确）。 9. 腹部立位X线摄影（术后）：左腹部泌尿系走行区可见双“J”型管影，位置形态正常。

初步诊断

1.左输尿管结石；2.冠状动脉支架植入后状态；3.高血压1级(很高危)；4.2型糖尿病；5.前列腺增生

诊断依据

1. 患者男，67岁，以发现左侧输尿管结石10月余，加重3天入院，有明确结石病史及症状复发表现。

2. 查体示左肾区压痛、叩痛阳性，左输尿管走行区压痛阳性，符合泌尿系结石体征。

3. 盆腔CT平扫+薄层扫描明确提示左侧输尿管上段多发结石，伴扩张积液及周围渗出，支持左输尿管结石诊断；既往有冠状动脉支架置入术史，明确冠状动脉支架植入后状态；高血压病史14年，收缩压最高150mmHg，符合高血压1级(很高危)诊断；糖尿病史8年，血糖最高15mmol/L，符合2型糖尿病诊断；盆腔CT提示前列腺增生征象并钙化，支持前列腺增生诊断。

鉴别诊断

1. 急性胰腺炎：多有暴饮暴食病史，以左侧腹痛为主，查体可有压痛、反跳痛、肌紧张阳性，实验室检查可见血尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺肿胀或胰周积液，本例患者无相关诱因及体征，暂不考虑，可通过血尿淀粉酶及腹部CT进一步排除。

2. 急性肾盂肾炎：多伴发热、腰痛，血尿分析提示感染，影像学检查无明确结石、梗阻表现，本例患者初期无发热，影像学提示结石及梗阻，可通过感染指标及影像学结果鉴别。

诊治经过

1.紧急处理与病情监测：立即启动脓毒血症抢救流程，持续监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度），每4小时复查血分析、C - 反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质，动态评估感染控制情况；记录24小时出入量，监测尿量变化，评估肾功能恢复趋势。 

2.多学科协作评估：请心内科会诊，结合血凝常规结果（凝血酶原时间12.80S ），评估抗凝药物停药指征及心血管功能耐受情况；内分泌科会诊，根据血糖监测结果（尿葡萄糖4+），调整胰岛素泵入剂量，制定个体化血糖控制目标（空腹6 - 8mmol/L，餐后2小时8 - 10mmol/L）；呼吸内科会诊，结合肺部影像学表现（两肺间质增生、肺气肿等），评估肺功能储备，制定围手术期呼吸支持方案；临床药学室全程参与，指导抗感染药物选择与调整。 

3.抗感染治疗：初始给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3g每12小时一次静脉滴注，覆盖革兰氏阴性菌；待血、尿培养回报近平滑念珠菌阳性后，加用氟康唑氯化钠0.2g每日一次静脉滴注抗真菌治疗，联合抗感染；定期复查血、尿培养及药敏试验，根据结果调整抗生素种类及疗程，确保感染彻底控制。 

4.急诊手术治疗：排除手术禁忌症后，于2025年12月3日在全身麻醉下行左侧直视下输尿管支架置入术，解除左侧输尿管结石梗阻，缓解肾积水，阻断脓毒血症进展；术后留置F16号三腔尿管，保持引流通畅，观察尿液颜色、性状及引流量。 

5.营养支持治疗：营养科会诊后，给予糖尿病适用型肠内营养制剂（TPF - D），初始50ml - 80ml/次、6次/日，逐步调整至500ml/天，保证肠道功能；联合脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml/日静脉输注，补充热量及营养素；监测血清白蛋白、总蛋白等营养指标，及时调整营养支持方案。 

6.血糖调控：给予10单位胰岛素单独泵入，根据血糖监测结果（空腹、餐后2小时及随机血糖）调整泵入速率，避免血糖剧烈波动，减少感染加重及伤口愈合不良风险。 

7.并发症处理：针对右侧肌静脉血栓形成，请血管外科会诊，评估血栓范围及风险，制定抗凝治疗方案（如低分子肝素皮下注射），同时指导患者适当活动下肢，预防血栓进展及肺栓塞；术后密切观察下肢肿胀、疼痛情况，定期复查四肢血管彩超。 

8.术后对症治疗：给予解痉、止痛药物缓解尿路刺激症状及手术创伤疼痛；维持水电解质平衡，纠正低钠（133.3mmol/L ）、低钙（1.99mmol/L ）等电解质紊乱；定期复查血凝常规，监测凝血功能，避免出血风险。 

9.出院前准备：待体温恢复正常、感染指标（白细胞、C - 反应蛋白、降钙素原）降至正常范围、尿培养转阴、血糖控制平稳后，评估出院指征；出院前完善泌尿系超声，评估肾积水缓解情况及输尿管支架管位置；向患者及家属告知出院后注意事项，包括支架管护理、用药指导、血糖监测、血栓预防等。 

10.出院后随访：出院后1 - 2周复查血分析、尿分析、肝肾功能、血糖及泌尿系超声；3 - 4周返院评估输尿管支架管取出时机；定期随访下肢静脉血栓恢复情况，调整抗凝治疗方案；内分泌科门诊随访，优化血糖控制方案；若出现发热、腰痛、血尿、下肢肿胀加重等不适，及时就诊。

诊断结果

1.左输尿管结石；2.冠状动脉支架植入后状态；3.高血压1级(很高危)；4.2型糖尿病；5.前列腺增生；6.泌尿系感染伴脓毒血症；7.真菌感染（近平滑念珠菌）

本例患者为老年男性，合并多种基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病支架术后），输尿管结石病史10月余，反复复发后出现梗阻伴感染，进展为脓毒血症，诊疗过程需兼顾结石处理、感染控制及基础疾病管理，核心治疗原则为紧急解除梗阻、精准控制感染、平稳调控基础病、强化支持治疗。治疗方法上，急诊输尿管支架置入术是解除结石梗阻、引流感染尿液的关键，及时通畅引流可快速缓解肾积水，阻断脓毒血症进展，为感染控制创造条件；感染治疗需遵循;先经验性抗感染，后根据培养结果调整原则，初期选用头孢哌酮钠舒巴坦钠覆盖常见致病菌，血、尿培养提示近平滑念珠菌后及时加用氟康唑，实现抗细菌与抗真菌联合治疗，避免感染迁延；基础疾病管理中，通过多学科会诊（心内科、内分泌科、呼吸内科）评估手术风险，调整抗凝药物、血糖控制方案，降低围手术期并发症风险；营养支持尤为重要，患者术前感染重、术后消耗大，且合并糖尿病，选用糖尿病专用肠内营养制剂联合肠外营养，既保证能量供给，又避免血糖剧烈波动，为机体恢复提供保障。

临床经验总结：对于老年多基础疾病患者的输尿管结石，需重视复发迹象，早期干预避免梗阻加重；结石梗阻合并感染时，切勿单纯依赖药物抗感染，应优先解除梗阻，否则易进展为脓毒血症危及生命；多学科协作是保障复杂病例诊疗安全的关键，可有效规避基础疾病带来的手术风险；术后需密切监测感染指标及病原学培养结果，及时调整抗感染方案，同时加强营养支持和基础疾病调控，促进患者全面康复；对于支架置入术后患者，需关注抗凝药物的围手术期管理，平衡出血与血栓风险，确保手术安全。