视物模糊竟是视网膜静脉阻塞诊治经验分享

主诉

左眼视物模糊1年余。

现病史

患者缘于1年余前无明显诱因出现左眼视物模糊，无眼红、眼痛，无视物变形、视物重影等不适。当时未予重视，未治疗。就诊我院门诊行眼底镜检查，拟左眼视网膜静脉阻塞，左眼黄斑水肿收治入院。起病以来，体重无明显下降，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。

既往史

平素健康状况：良好；有疾病史自诉有高血压病史10余年，血压最高达190/80mmHg，现未服用药物，血压控制不详；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史按计划；手术外伤史；无手术史，无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史否认冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.3℃，P: 72次/分，R: 19次/分，BP: 140/92mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼部见专科情况。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。  

专科情况: VOD: 0.8, VOS: 0.5, 双眼睑无红肿下垂，结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圆，对光反射灵敏，双眼晶体轻混，左眼眼底示：视盘界清，C/D=0.3, A/V=1/2，颞下分支静脉迂曲扩张，所属区域放射状出血，黄斑区水肿。右眼眼底示：视盘界清，C/D约0.3, A/V约2/3，网膜平伏，未及明显出血、渗血。

辅助检查

血常规：白细胞 WBC4.12*10^9/L ，中性粒细胞比率 NEUT% 65.60% ，血红蛋白 HGB 139 g/L，生化： 总胆红素TBil 15.0umol/L， 直接胆红素DBIL 5.8 umol/L，丙氨酸氨基转移酶ALT 26.8U/L ，天门冬氨酸氨基转移酶AST 37.3U/L ，白蛋白ALB 40.3g/L7 ，葡萄糖GLU 6.70mmol/L，胆固醇CHOL 3.78mmol/L，甘油三酯TG 1.18mmol/L11 高密度脂蛋白HDL-C 0.83mmol/L，低密度脂蛋白LDL-C 1.81mmol/L，尿素3.50mmol/L，肌酐Cr60.0umol/L，肌酸激酶CK182 ↑U/L，凝血酶原时间 PT 13.00s，凝血酶原时间活动度PT-%94.4%，国际标准化比率 PT-INR 1.034 ，纤维蛋白原 Fib 2.82 g/l，活化部分凝血活酶时间 APTT 32.5 s，凝血酶时间TT 17.6s。尿液分析未见明显异常。

心电图：1、窦性心动过缓2、Ⅲ、aVF导联异常Q波，

浅表器官彩超（双眼及附属器）检查所见：双眼晶状体透声差，晶状体周边可见点状高回声包绕；双眼玻璃体内可见点状及条索状稍高回声，可随眼球转动而飘动；双眼视网膜未见脱离。

超声提示：1.双眼白内障声像；2.双眼玻璃体混浊声像。

初步诊断

1、左眼黄斑水肿；2、左眼视网膜静脉阻塞；3、高血压3级（极高危）；

诊断依据

1、左眼视物模糊1年余。    

2、查体：VOD：0.8，VOS：0.5，双眼睑无红肿下垂，结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圆，对光反射灵敏，双眼晶体轻混，左眼眼底示：视盘界清，C/D=0.3，A/V=1/2，颞下分支静脉迂曲扩张，所属区域放射状出血，黄斑区水肿。右眼眼底示：视盘界清，C/D=0.3，A/V=2/3，网膜平伏，未及明显出血、渗血；双眼压：Tn。

鉴别诊断

1、玻璃体炎：玻璃体内可见白细胞，存在葡萄膜炎。发病不像玻璃体积血那么突然，无红色血细胞。    

2、视网膜脱离：可有类似的症状而不合并玻璃体积血，间接检眼镜下可观察到脱离的视网膜，当视网膜，眼球彩超也能协助诊治。

诊治经过

入院后予完善相关检查，以苯磺酸左旋氨氯地平+厄贝沙坦降血压，排除手术禁忌症，入院后第2天行左眼玻璃体腔注射雷珠单抗术 ：1、患者仰卧于手术床，0.4%奥布卡因作术眼表麻醉。2、0.1%安多福常规消毒铺巾。3、开睑器开睑。4、术眼6点方位距角膜缘4.0mm处巩膜穿刺入玻璃体腔。5、注入雷珠单抗0.05ml，拔出针头，压迫注射处，并行球结膜覆盖。术后予妥布霉素地塞米松滴眼液+左氧氟沙星滴眼液滴眼治疗，红霉素眼膏涂术眼包扎术眼。术后6天患者诉视物模糊较前好转，无眼痛、眼胀，予好转出院。

诊断结果

1、左眼视网膜静脉阻塞；2、左眼黄斑水肿；3、高血压3级(极高危)；

患者中老年女性，因左眼视物模糊一年入院，眼底镜检查见左眼颞下分支静脉迂曲扩张，所属区域放射状出血，黄斑区水肿。诊断为左眼视网膜静脉阻塞。发病机制：核心是视网膜静脉系统血栓形成。在动脉硬化压迫（动静脉交叉处）、血管内皮损伤、血液高凝状态等多种因素作用下，静脉血流淤滞、压力增高，导致血管壁渗漏、出血及视网膜缺血缺氧。表现主要分为中央型（CRVO）和分支型（BRVO）。典型表现为突发性、无痛性视力下降或视野缺损。眼底可见视网膜静脉迂曲扩张，沿血管分布的火焰状出血、水肿（黄斑水肿常见）及棉绒斑。诊断主要依靠眼底镜检查确诊典型体征。光学相干断层扫描（OCT） 是评估黄斑水肿程度与结构的关键工具。荧光素血管造影（FFA） 可明确缺血范围、渗漏及无灌注区。需排查高血压、糖尿病、高脂血症等全身病因。治疗分为急性期管理与并发症处理。首要任务是控制全身性危险因素。针对主要致盲原因——黄斑水肿，一线治疗是玻璃体内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗），或联合/备用糖皮质激素。出现大面积视网膜缺血（无灌注区）时，需行全视网膜激光光凝以预防新生血管性并发症。对于BRVO，若存在明确动静脉交叉压迫且水肿持续，可考虑激光视网膜光凝。