糖尿病足坏疽清创+截足趾+皮移植术分享

主诉

发现血糖高13年，右足溃烂半月。

现病史

患者13年前检查发现血糖升高，在我院诊断为2型糖尿病，规律服用降糖药物治疗（具体不详），未规律监测血糖，血糖控制不详，病程中出现肢体麻木，未进一步诊疗。半月前患者出现右足趾及右内踝处破溃、疼痛，无渗血、渗液，无发热，无皮温减低，至外院予对症治疗（具体不详）后症状无明显改善，现患者为进一步治疗入我院，测随机末梢血糖16.5mmol/L，拟2型糖尿病足病收入住院治疗。此次发病以来，患者神志清楚，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便有解，近期体重无明显增减。

既往史

一般健康状况：一般；疾病史：有颈动脉硬化伴斑块史；传染病史：否认传染病史，否认传染病接触史；手术外伤史：手术史：2022年2月因白内障在我院行右眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术+前房成形术；外伤史：否认；输血史：无；过敏史：药物过敏史：无；食物过敏史：无

个人史

生于原籍，无外地久居史，无流行病学史。生活规律，否认吸烟史；否认饮酒史无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史。无重大精神创伤史。

查体

T: 36.6℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 102/70mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养良好，半自主体位，轮椅入院，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅形状：头颅无畸形，眼睑正常、无充血、无苍白，眼球无突出，运动自如，无眼球震颤，双侧瞳孔等圆、等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈部：颈部双侧对称，颈软，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。 胸部：胸廓对称，畸形，双侧呼吸运动对称，呼吸节律规整。语颤无增强，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷，心界正常，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动，心率80次/分，律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。腹部：腹平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块，叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-4次/分。直肠肛门：未查。外生殖器：外观未查。

脊柱：脊柱生理弯曲存在，腰椎各棘突无叩击痛，直腿抬高试验阴性。

四肢：无畸形，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动减弱，右足第一、二、五足趾及右内踝处见破溃，无渗血、渗液，皮温正常。双足压力觉、震动觉、痛温觉减退，双踝反射减弱。四肢肌力及肌张力正常。神经系统：腹壁反射正常，膝腱反射正常，巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规：白细胞9.62* 10^9/L，红细胞3.24* 10^12/L，血红蛋白102g/L，红细胞压积29.4%单核细胞计数0.7*10^9/L，中性粒细胞计数7.71*10^9/L，中性粒细胞比率80.1%，凝血功能：纤维蛋白原6.18g/l，D-二聚体1.18mg/L，血生化：尿素10.3mmol/L，肌酐86.9umol/L，葡萄糖17.4mmol/L，氯98.9mmol/l，钙2.11mmol/l，C反应蛋白51.8mg/L，同型半胱氨酸22.1mol/L，糖化血红蛋白11.1%。甲功三项：游离三碘甲腺原氨酸3.47pmol/L，尿微量白蛋白36.5mg/L。乙肝三对、艾丙梅三项未见明显异常。心电图：1、窦性心律2、频发房性早搏3、T波轻度改变4、建议动态评估。

胸片+右足正斜位DR：1.右足第5中、远节趾骨呈虫蚀样改变，2.右足骨质疏松。3.肺纹理增粗，请结合临床。4.主动脉弓钙化。

右下肢血管彩超：1.右侧下肢动脉硬化伴斑块形成。2.右侧下肢深静脉未见明显栓塞表现。

初步诊断

1.2型糖尿病足病2.2型糖尿病性周围神经病3.2型糖尿病伴血糖控制不佳4.颈动脉硬化伴斑块

诊断依据

1.老年女性，慢性病程，有颈动脉硬化伴斑块史，既往有白内障在我院行右眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术+前房成形术，否认糖尿病家族史。

2.此次因发现血糖高13年，右足溃烂半月入院。    

3.查体：双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动减弱，右足第一、二、五足趾及右内踝处见破溃，无渗血、渗液，皮温正常。双足压力觉、震动觉、痛温觉减退，双踝反射减弱。四肢肌力及肌张力正常。  

辅助检查：入院随机末梢血糖16.5mmol/L。

鉴别诊断

1.继发性糖尿病：肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺等胰岛素分泌过多而导致继发性糖尿病或糖耐量减退，完善相关检查不难鉴别。

2.下肢坏疽：患者有糖尿病史或者下肢动脉粥样硬化病史，足部有外伤病史、有红肿热痛及功能障碍、有发热、血白细胞升高、下肢病变组织有较多脓性液体、深达肌层及骨膜、甚至伴有骨髓炎、坏死组织与正常组织分界清楚。

诊治经过

入院后予完善相关检查，予门冬胰岛素+甘精胰岛素降血糖、硫辛酸注射液抗氧化、头孢呋辛钠抗感染、依托考昔片止痛、足部予康复新液+磺胺嘧啶银乳膏外用换药，血糖控制稳定后，入院后第4天行右足清创+右足第五足趾切除术+脱细胞异体真皮移植术+WSD术： 患者麻醉成功后取平卧位，充分暴露术区可见右足趾及右内踝处多发破溃，右足第五足趾发黑坏死，可闻及恶臭。常规消毒铺巾，用手术刀及组织剪及咬骨钳将第五足趾完整切除并将创面的坏死皮肤及坏死组织全部清除，直到正常组织，深达筋膜及肌腱组织，彻底止血后用双氧水及稀碘及生理盐水反复冲洗，先将1张异种脱细胞真皮基质用尖刀间隔1cm左右戳孔，孔洞大小约0.5*0.1cm，再将制备好的异种脱细胞真皮基质移植于创面，用丝线固定负压封闭材料，外贴密封膜，接上负压，未见明显漏气。外用纱布加压包扎，手术顺利。术后继续哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、门冬胰岛素+甘精胰岛素降血糖、硫辛酸注射液抗氧化、甲钴胺片营养神经、依托考昔片止痛、注射用奥美拉唑护胃、足部换药处理，术后14天，右小腿取皮区术口外敷料干燥，无明显渗液渗血，植皮区外敷料干燥，自体皮固定良好，周围皮肤无水肿及渗液等，轻度触痛，血糖控制稳定，好转出院。

诊断结果

1.右2型糖尿病性足坏疽

2.2型糖尿病足病

3.2型糖尿病性周围神经病

4.2型糖尿病伴血糖控制不佳

5.颈动脉硬化伴斑块

该病例糖尿病13年，并出现足坏疽，糖尿病足坏疽发病核心是糖尿病引起的血管病变（缺血）、神经病变（感觉丧失、足部畸形）及感染三者共同作用。

高血糖导致下肢动脉硬化、微循环障碍，造成组织缺血；神经病变使足部失去保护性感觉，易受损伤且不易察觉；轻微损伤后，感染极易发生并快速扩散，最终导致组织坏死、坏疽。主要表现为足部溃疡、坏疽，常伴发感染。局部可见发黑、干枯或湿性腐烂组织，分泌物多有恶臭。患者多有下肢发凉、疼痛（静息痛）或感觉麻木。

出现坏疽多选择系统化清创重建组合：

1. 清创与截趾：彻底清除所有失活、感染组织（清创）是控制感染的基础。切除足趾是针对明确坏疽部位的源控制。

2. 脱细胞异体真皮移植：在清洁创面上覆盖此生物支架，可诱导自体血管长入，为创面修复提供真皮层支撑，促进愈合，减少疤痕。

3. WSD（负压封闭引流）：术后立即应用，能持续引流渗液、减轻水肿、促进肉芽生长，为移植真皮或后续植皮创造良好条件。该手术方案体现了糖尿病足治疗的现代原则：在积极控制全身状况下，通过彻底清创控制感染，利用生物材料进行早期重建，并联合负压技术优化愈合环境，从而在切除病灶的同时，最大努力保肢并促进功能修复。