百岁老人肠穿孔急诊手术诊治分享

主诉

腹痛12小时。

现病史

患者缘于入院12小时前无明显诱因出现腹部疼痛，以脐周为主，呈持续性钝痛，在家未医治，疼痛无明显缓解，感疼痛较前加剧，呈持续性刀割样剧痛无缓解，期间未行任何治疗，疼痛持续存在无缓解并扩散至全腹，无恶心、无呕吐，无腹胀，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无昏迷，遂来我院急诊就诊，行全腹部CT示：考虑消化道穿孔伴腹膜炎改变，经我科医生会诊后，遂拟消化道穿孔收住入院。起病来，患者精神、睡眠、食欲差，大便未解，小便有解。

既往史

平素健康状况：一般；既往有双侧腹股沟疝病史，未治疗；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

生于原籍，无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 36.6℃，P: 86次/分，R: 28次/分，BP: 97/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，痛苦表情，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大、无化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动均等，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。 

专科情况：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，双侧腹股沟区见一大小约3cm*4cm肿物，平卧时包块可回纳入腹腔，外环口松弛，压迫外环口包块不再突出。腹肌紧，呈板状腹，全腹有压痛及反跳痛，尤以脐周显著，未扪及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区叩击痛阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音消失。

辅助检查

胸腹部CT平扫+增强示：1.两肺结节。2.符合慢支、肺气肿改变；两肺感染。3.双侧胸腔少量积液。4.升主动脉增宽，心影增大，心包少量积液，胸主动脉、冠脉钙化灶；左侧第2前肋骨折可疑，建议3-4周后复查。5.肝右叶片状静脉期、延时期强化灶，考虑异常灌注。6.膈下少许游离气体影，考虑消化道穿孔伴腹膜炎改变。7.结肠肝曲占位，考虑 Ca伴周围侵犯，周围稍大淋巴结。8.前列腺结节状强化灶，考虑前列腺增生。9.肝囊肿；胆囊多发结石；双肾囊肿。10.腹腔、盆腔积液；双侧腹股沟疝。

超声检查报告：1.肝囊肿；2.胆囊结石；3.双肾囊肿，左肾结石；4.前列腺增生并钙化；5.脾未见明显异常。附见：腹腔积液。血常规：白细胞(WBC)10.98*10^ 9/L；中性粒细胞比率(NEUT%)90.10%；淋巴细胞比率(LYM%)3.90%；嗜酸性粒细胞比率(EOS%)0.00%；中性粒细胞计数(NEUT#)9.90*10^9/L；红细胞(RBC)3.74*10^12/L；血红蛋白(HGB)109g/L；红细胞压积(HCT)33.10%；C反应蛋白(CRP)83.6mg/L；生化：尿素(Urea)9.30mmol/L；肌酐(Cr)128.0umol/L；肌酸激酶(CK)1429 U/L；氯(CL)93.0mmol/L；肌酸激酶同工酶(质量法)(CK-MB)6.00ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间(PT)16.10s；凝血酶原时间活动度(FT-%)63.9%；纤维蛋白原(Fib)5.58g/L；D-二聚体(DDi)18.74mg/L；肝功能、电解质、血糖、血脂未见异常，输血前三项、乙肝三对未见异常。

病理结果：（右半结肠）中-低分化腺癌伴坏死，考虑伴有神经内分泌分化；-肿物大小6*1.8cm，侵及浆膜下层纤维脂肪组织 (T3);-侵犯神经，脉管内见瘤栓；-肠穿孔；-自检远、近切缘均未见癌；-自检淋巴结7枚，其中1枚见癌转移(1/7),，并见癌结节1枚。

初步诊断

1.消化道穿孔2.急性弥漫性腹膜炎3.慢性支气管炎伴肺气肿4.胆囊结石5.肺部感染6.前列腺增生7.肝囊肿8.单纯性肾囊肿9.结肠占位性病变10.双侧腹股沟疝

诊断依据

1.腹痛12小时；

2.查体：腹稍膨隆，双侧腹股沟区见一大小约3cm*4cm肿物，平卧时包块可回纳入腹腔，外环口松弛，压迫外环口包块不再突出。腹肌紧，呈板状腹，全腹有压痛及反跳痛，尤以脐周显著，听诊肠鸣音消失。

3.辅助检查：CT平扫+增强示：1.两肺结节，拟低危，年度复查。2.符合慢支、肺气肿改变；两肺感染。3.双侧胸腔少量积液。4.膈下少许游离气体影，考虑消化道穿孔伴腹膜炎改变。5.结肠肝曲占位，考虑Ca伴周围侵犯。

5.前列腺增生，请结合MR平扫+增强分析。

6.肝囊肿；胆囊多发结石；双肾囊肿。

7.腹腔、盆腔积液；双侧腹股沟疝。

鉴别诊断

1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：板状腹和膈下游离气体是溃疡穿孔的典型表现。病人既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹部，明显腹膜刺激症状、典型的板状腹、肝浊音界消失、膈下游离气体可以确诊。

2、急性阑尾炎伴穿孔：转移性右下腹疼痛和右下腹固定压痛是急性阑尾炎典型表现。疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜，腹痛转移并固定于右下腹。病情加重达到化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大至全腹部，但压痛仍以右下腹为主。

诊治经过

患者入院后予完善相关检查，考虑肠穿孔，急诊行右半结肠肿瘤根治术+肠系膜淋巴结清扫术+肠吻合术+肠粘连松解术+血管危象探查术+探查术：

1、患者麻醉成功后取仰卧位，输液，输氧，留置导尿。手术区消毒铺巾。

2.从脐下2cm纵行切开约1厘米，逐层切开入腹腔，置入10毫米鞘卡，充气，维持腹腔内压力14cmH20。进入腹腔镜，腹腔探查未发现穿刺部位及腹腔脏器损伤、出血，见腹腔内少许粪便及粪汁渗液，考虑结肠穿孔，吸尽脓液及粪便，继续探查发现横结肠靠近肝曲可见一大小约7x5cm肿瘤，距肿瘤远端可见一大小约2x1cm穿孔，可见少许粪便流出，因肿瘤与周围肠管、侧腹膜、网膜粘连严重，腔镜下难以分离，遂决定行腹腔镜中转开放右半结肠切除+肠系膜淋巴结清扫术+肠吻合术+肠粘连松解术+血管危象探查术+探查术。  

3.取右侧腹直肌切口约15厘米，逐层分离入腹腔，为减轻腹腔污染，减少毒素吸收，先将穿孔处缝合，用大量温盐水冲洗腹腔直至腹腔冲洗液较清亮，更换污染的手术器械及手套，加盖无菌单。将大网膜和小肠推向左腹腔。超声刀松解粘连的回肠末端后，将大网膜和横结肠推向头侧，小肠推向左腹腔，显露肠系膜根部及肠系膜上静脉，将后腹膜沿肠系膜上血管方向剪开清扫前方淋巴脂肪组织，显露静脉，在十二指肠水平部下方显露会结肠动静脉，hemo-lock夹闭后离断，进入Told间隙，超声刀锐性+钝性分离，向头侧暴露十二指肠及胰腺头部，暴露结肠右动静脉，hemo-lock夹闭后离断，向右侧游离至右结肠旁沟侧腹膜，显露右侧输尿管。提起横结肠系膜，沿结肠中动脉左右分支空隙处打开横结肠系膜，游离系膜至汇入肠系膜上血管根部，hemo-lock夹闭后离断，有胃结肠韧带中分向右，沿胃网膜右血管弓外游离至幽门处胃网膜右血管根部，hemo-lock夹闭后离断，继续向右侧离断肝结肠韧带，向下沿腹膜黄白线离断右侧腹膜，与内侧Tolda间隙相通。将横结肠中段右侧至15cm末端回肠及附属肠系膜血管脂肪淋巴组织提出体外，用管型吻合器体外行回肠横结肠端侧吻合，切割闭合器闭合结肠残端，3.0薇荞线吻合口加固，检查术区无出血，冲洗腹腔后，于右侧盆腔及吻合口附近放置腹腔引流管各一根，从左右侧腹壁引出，2.0薇荞线缝合固定。    

4.术毕，清点器械、纱条无误，逐层关闭切口，手术顺利。术后麻醉未醒，血压低，予去加肾上腺素静脉泵入维持血压，并呼吸气囊辅助呼吸转重症医学科治疗，并行气管插管后接呼吸机辅助呼吸、 输血及血浆、舒普深抗感染、注射用泮托拉唑抑酸、输注白蛋白、血必净清除毒素、脂肪乳注射液+复方氨基酸注射液营养支持、维持水电解质平衡、对症治疗，IUC治疗5天，患者生命体征平稳，血氧稳定，拔除气管插管后转普通病房治疗， 继续舒普深抗感染、注射用泮托拉唑抑酸、输注白蛋白、血必净清除毒素、脂肪乳注射液+复方氨基酸注射液营养支、那屈肝素钙预防静脉血栓、地高辛片+呋塞米片+螺内酯片抗心衰治疗，普通病房治疗10天，患者进食流质无不适，搀扶可行走，无发热，无腹痛，一般情况尚可，好转出院。

诊断结果

1.横结肠恶性肿瘤

2.穿孔性腹膜炎

3.急性弥漫性腹膜炎

4.慢性支气管炎伴肺气肿

5.脓毒血症

6.肾功能不全

7.全心衰竭、心功能IV级(NYHA分级)

8.阵发性心房颤动

9.低蛋白血症

10.贫血

11.胆囊结石

12.前列腺增生

13.肝囊肿

14.单纯性肾囊肿

15.双侧腹股沟疝

患者高龄，男性，腹部剧痛急诊入院，查体腹部呈板状腹，压痛反跳痛阳性，腹部ct提示膈下见游离气体，诊断横结肠破裂穿孔明确，消化道穿孔患者常表现为突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，伴有明显腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。因穿孔继发脓毒血症，可出现高热、寒战、心动过速、呼吸急促、低血压、意识改变等感染性休克表现。

诊断要点1. 病史与体征：结肠癌病史或相关症状（如排便习惯改变、便血），突发急性弥漫性腹膜炎体征，2. 影像学检查：腹部CT平扫+增强是首选，可显示横结肠肿瘤、腹腔游离气体、肠管穿孔征象及腹腔积液。3. 实验室检查：白细胞显著升高或降低，降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）急剧升高，血培养可能阳性。4. 术中探查：是最终确诊手段，可见肿瘤及穿孔部位，腹腔内大量脓性渗液。

治疗遵循抢救生命第一、肿瘤根治第二的原则。

1. 紧急复苏：快速液体复苏，使用血管活性药物维持血压，纠正酸中毒及电解质紊乱。

2. 强力抗感染：早期、足量、广谱静脉应用抗生素，覆盖需氧菌和厌氧菌，后根据药敏调整。 3. 急诊手术：是唯一根治性治疗方法，需在初步复苏后尽快实施。

手术要点：

1. 目标：控制感染源（修补或切除穿孔肠段）、冲洗引流腹腔、切除肿瘤。

2. 术式选择：根据患者全身情况、腹腔污染程度及肿瘤分期决定。常行穿孔肠段切除、近端结肠造口（Hartmann术）。若条件极差，可仅行穿孔修补近端造口。腹腔需彻底冲洗，并放置引流管。

3. 关键：手术应快速、有效，避免复杂操作，以控制感染为首要目的。分析总结：横结肠癌破裂穿孔是肿瘤急症，病情凶险，死亡率高。其本质是局部肿瘤并发症引发全身性脓毒血症及多器官功能衰竭。诊断依赖典型的腹膜炎体征结合CT检查。治疗上必须争分夺秒，贯彻损伤控制理念：先通过强有力的抗休克和抗感染为手术赢得机会，再通过急诊手术解除感染源头。手术方式宜简化，以引流和转流粪便为主，通常不主张一期吻合。术后需在重症监护下继续抗感染及器官功能支持。此病预后取决于穿孔至手术的时间、脓毒休克的纠正速度及肿瘤本身的分期，强调多学科协作与快速决策。