左侧输尿管恶性肿瘤的临床诊疗经验分享

主诉

间断血尿4月余

现病史

患者4月余前无明显诱因出现间断血尿，无腰腹部疼痛、发热、腹胀、咳嗽、咳痰等不适，未进行针对性诊治，上述症状反复出现。为明确病因、规范治疗，遂来我院就诊，门诊结合症状及初步检查，以相关病症收住入院。患者自发病以来，精神状态尚可，饮食、睡眠正常，二便规律，体重无明显增减。

既往史

既往确诊高血压1级（高危），血压控制情况不详；无糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史遵循当地常规流程进行。

个人史

无长期吸烟、饮酒史，无粉尘、有毒有害物质接触史，生活作息规律，无特殊不良生活习惯，已婚，家庭生活状态良好。

查体

T: 36.5℃，P: 58次/分，R: 18次/分，BP: 140/90mmHg。

一般状况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作；皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点，无肝掌及蜘蛛痣；浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大；头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻咽喉未见明显异常；颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，双肾区无隆起，肾下极未触及，双肾区压痛阴性、叩痛阴性，双输尿管走行区压痛阴性，耻骨上区压痛阴性，叩诊鼓音；外生殖器：阴茎发育正常，包皮不长，尿道外口无红肿及异常分泌物，双侧睾丸、附睾形态均正常；直肠指诊：未查；四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.尿液分析：隐血(8-HR)0.6(1+)mg/L，结果异常（↑）；

2.肾功+肝功+血糖+电解质+胆碱酯酶：胆碱酯酶12602U/L，结果异常（↑），肌酐116.0μmol/L，结果异常（↑），eGFR(CKD-EPI)62.45，结果异常（↓）；

3.血分析、电解质、血凝、输血前检查：未见明显异常；

4.四肢血管彩超：双侧锁骨下、腋、肱、尺、桡、贵要、头、肘正中静脉未见明显异常，双侧髂外、股总、股、股深、腘、胫前、胫后、肌、大隐、小隐静脉未见明显异常；

5.心脏超声检查：各房室腔大小及大血管内径未见异常，左室收缩功能正常，彩色血流未见明显病理性反流；

6.十二通道心电图：窦性心动过缓，T波改变；

7.上腹部CT平扫增强+薄层（2025-10-30）：肝脏、胆囊、脾脏未见异常强化影，胰腺大小形态正常，胰头局部见脂肪低密度影，无异常强化，胰管无扩张；左侧输尿管中段腔内软组织密度影，累及长度约33mm，管径宽约18mm，明显强化，增强扫描三期CT值约81Hu、82Hu、69Hu，其以上输尿管、肾盂肾盏扩张积液，左肾皮质变薄，左肾强化程度减低，排泄期肾盂及输尿管未见造影剂充盈；右肾见直径约3mm小类圆形无强化等密度影，右侧输尿管及肾盂无明显异常，无异常强化影；膀胱、前列腺、精囊腺无异常强化影；腹膜后多发小淋巴结，轻中度强化；右侧肾上腺结合部见直径约9mm等密度结节影，动脉期明显结节状强化，余期呈等密度；

8.病理检查（2025-11-11）：左侧肾脏及输尿管切除标本示左侧输尿管浸润性高级别乳头状尿路上皮癌，肿物体积34mmx34mmx24mm，癌组织浸润输尿管肌层，见血管内癌栓，未见神经侵犯；左侧肾脏组织皮质变薄，肾小球轻度萎缩，肾盂肾盏扩张，符合肾积水改变，肾门动、静脉切缘未见癌组织；另送左侧膀胱壁间断未见癌组织，尿路上皮反应性增生；免疫组化染色结果：Her-2(异质性表达，1+)，CK20 (部分+)，GATA3、P63、CK7(+)，Uroplakin(小灶+)，Ki-67(约90%)，CD31 (见血管内癌栓)、D2-40 (未见淋巴管癌栓)；AJCC pTNM分期(2017年第8版)：pT2NxMx；

初步诊断

1.左输尿管占位性病变；2.左肾积水；3.高血压1级(高危)

诊断依据

1.左输尿管占位性病变：患者有间断血尿4月余的典型主诉；CT检查提示左侧输尿管中段腔内存在肿瘤性病变，有明确的大小、强化特征，且排泄期肾盂及输尿管无造影剂充盈；术中可见左侧输尿管口水肿伴狭窄，输尿管上段出血水肿、有大量血性液体流出；术后病理检查明确诊断为输尿管浸润性高级别乳头状尿路上皮癌，为该诊断提供金标准依据。

2.左肾积水：CT检查显示左侧输尿管病变上游尿路积水，左肾皮质变薄、强化程度减低；术中及术后病理检查均显示左肾存在肾盂肾盏扩张，符合肾积水的影像学及病理改变，可明确诊断。

3.高血压1级(高危)：患者既往有明确高血压病史，入院查体血压为140/90mmHg，符合高血压1级的诊断标准，结合其合并输尿管恶性肿瘤的病情，判定为高危级别，诊断成立。

鉴别诊断

1.输尿管结石：多表现为突发腰腹部剧烈绞痛，常伴随血尿，疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐，超声或CT检查可见输尿管内高密度结石影，尿常规检查可见大量红细胞。该患者无腰腹部绞痛症状，CT检查提示输尿管内为软组织密度影，而非高密度结石影，与输尿管结石表现不符，可排除该诊断。

2.输尿管息肉：属于良性病变，多表现为间断性镜下血尿，部分患者无明显临床症状，CT检查多显示输尿管内边界清晰的软组织影，强化程度较弱，最终确诊依赖病理检查。本病例患者病理结果提示为恶性癌组织，与输尿管息肉的病理特征差异显著，可明确鉴别。

3.输尿管结核：多继发于肾结核，临床可出现血尿、尿频、尿急等症状，常伴随低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，结核菌素试验、尿结核分枝杆菌检查多呈阳性，CT检查可见输尿管管壁增厚、管腔狭窄，多呈串珠样改变。该患者无结核中毒症状，相关结核检查未提示感染迹象，CT表现也不符合输尿管结核特征，可排除。

4.肾盂癌：同样可出现血尿症状，CT检查可见肾盂内占位性病变，多伴随肾盂扩张积水，核心鉴别点为病变位置，该患者CT检查明确提示占位性病变位于输尿管中段，而非肾盂内，病变位置差异明显，可予以鉴别。

诊治经过

患者入院后，完善尿液分析、肝肾功能、血分析、血凝、影像学检查及心电图等各项辅助检查，明确初步诊断为左输尿管占位性病变、左肾积水、高血压1级（高危）。结合检查结果，考虑左输尿管占位性病变为尿路上皮癌可能性大，存在明确手术指征，且左肾因尿路梗阻出现皮质变薄、功能减低，遂在全身麻醉下行机器人辅助下腹腔镜下左侧肾输尿管切除术+膀胱袖状切除术。手术过程顺利，术中精准切除病灶，彻底止血后放置引流管，缝合各手术切口。

术后患者病情平稳，予以对症支持治疗，恢复良好。术后病理检查提示左侧输尿管浸润性高级别乳头状尿路上皮癌，浸润输尿管肌层，见血管内癌栓，建议3周后返院行辅助化疗。患者出院时诉切口术区轻度疼痛，无发热、腹痛、血尿等其他不适，生命体征平稳，伤口敷料干燥、无明显渗出，手术切口无红肿、发热等异常，查体未见明显异常，予以办理出院。

出院医嘱：1.日常多饮水，加强营养摄入，避免剧烈运动；2.3周后返回本科室行辅助化疗，化疗后定期复查膀胱镜检查、腹部CT；3.若出现腰腹部疼痛、发热、血尿等不适症状，及时到本科室随诊。

诊断结果

1.左侧输尿管恶性肿瘤T2N0M0；

2.左肾积水；

3.高血压1级(高危)

本病例为左侧输尿管恶性肿瘤伴左肾积水、高血压1级（高危）的典型诊疗案例，整个诊疗过程严格遵循泌尿系统恶性肿瘤“早诊断、早治疗、个体化干预”的核心治疗原则，以手术根治性切除病灶为核心，配合术后辅助治疗及长期随访，最大程度保障治疗效果、改善患者预后，可为同类病例诊疗提供实用临床经验。 

从诊断层面来看，间断血尿是泌尿系统肿瘤的重要预警信号，对于此类患者，需及时完善尿常规、肝肾功能等基础检查，结合CT平扫增强+薄层检查明确占位性病变的位置、大小、形态及侵犯范围，为初步诊断提供可靠依据，而病理检查是明确病变性质、病理类型及分期的金标准，直接决定后续治疗方案制定，同时需重视与输尿管结石、息肉、结核等良性病变及肾盂癌等其他肿瘤的鉴别，通过症状、影像学特征及病理结果精准区分，避免误诊漏诊。

 治疗方面，对于有手术指征的输尿管恶性肿瘤患者，根治性手术切除是首选治疗方式，本病例采用机器人辅助下腹腔镜手术，相较于传统开放手术，具有创伤小、视野清晰、操作精准、术后恢复快等优势，可完整切除病变输尿管及受累肾脏，联合膀胱袖状切除进一步降低复发风险，提升根治效果。术后结合病理提示癌组织浸润肌层且存在血管内癌栓的高危因素，及时安排辅助化疗，能有效清除潜在残留癌细胞，减少复发转移概率。此外，患者合并高血压基础病，诊疗全程需关注血压调控，为肿瘤治疗创造稳定身体条件，避免基础病加重病情。

 临床经验总结：其一，对于间断血尿患者，无论是否伴随其他症状，均需高度警惕泌尿系统肿瘤可能，尽早完善全面检查，避免延误最佳诊疗时机；其二，机器人辅助腹腔镜手术在泌尿系统恶性肿瘤根治术中应用价值显著，需严格把握手术适应症，规范操作流程，充分发挥其微创精准优势；其三，术后病理结果是指导辅助治疗的关键，需根据病理分期、浸润深度、有无癌栓等高危因素，制定个体化辅助治疗方案，同时建立长期规范随访机制，通过定期复查膀胱镜、腹部CT等检查，及时发现复发转移迹象并尽早干预；其四，对于合并基础疾病的肿瘤患者，需兼顾基础病管理与肿瘤治疗，二者协同配合，才能更好提升患者整体治疗效果及生活质量。