吞咽困难伴咽喉部疼痛-食管穿孔1例

主诉

吞咽困难伴咽喉疼痛2天。

现病史

患者于2天前因误食枣核后开始出现吞咽困难，伴有咽喉部疼痛，进食固体食物后症状加重，无饮水呛咳，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无呕血，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，就诊外院行胸部CT平扫+三维重建示：食管上段条状异物影，未行内镜下异物取出术，为进一步治疗，遂来我院就诊，行急诊内镜检查+异物取出术，术后咽喉疼痛部加重，不排外食管穿孔可能，为进一步治疗，门诊拟食管穿孔？收入住院治疗。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

既往史

平素健康状况：良好；有疾病史有高血压病史10余年，收缩压最高220mmHg+，未监测血压，未服用降血压药物；无传染病史；无传染病接触史；预防接种史不详；手术外伤史：无手术史；无外伤史；无输血史；无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史

无外地久居史，生活规律，无吸烟史；否认饮酒史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史，无重大精神创伤史。

查体

T: 37.0℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 155/96mmHg。

神志清楚。贫血貌，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部未触及包块，全腹部未触及压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查

2024年9月6日血常规示：白细胞11.74*10^9/L、中性粒细胞比率85.80%、淋巴细胞比率8.90%、嗜酸性粒细胞比率0.10%、中性粒细胞计数10.07*10^9/L、淋巴细胞计数1.05*10^9/L、嗜酸性粒细胞绝对值0.01*10^9/L、血红蛋白78g/L、红细胞压积25.30%、平均红细胞体积61.90fL、平均红细胞血红蛋白含量19.10pg、平均红细胞血红蛋白浓度308.00g/L、红细胞体积分布宽度21.00%、血小板436.00*10^9/L、血小板比积0.36%; 凝血功能示：凝血酶原时间13.90s、凝血酶原时间活动度79.4%、D-二聚体1.05mg/L; C反应蛋白10.7mg/L; 肝功能示：总蛋白82.3g/L; 血脂：高密度脂蛋白0.92 mmol/L; 心肌酶：肌酸激酶147U/L; 电解质：钾3.14mmol/l.

2024年9月6日心电图示：1、窦性心律；2、T波改变；3、左室高电压。2024年9月6日食管CT示：1.颈段食管及周围异常改变，考虑感染性病变，不排除穿孔伴周围颈部感染；2.左侧会厌前点状高密度影，考虑钙化。胃镜所见：食管入口处见异物（枣核），异物两端刺入食管壁，于异物钳顺利取出，复查见食管壁损伤及少许出血。

初步诊断

1.食管穿孔？2.食管内异物3.高血压病3级（极高危）4.贫血

诊断依据

1.患者中年女性，既往有高血压病史，收缩压最高220mmHg+;

2.患者因吞咽困难伴咽喉疼痛2天入院；

3.查体：贫血貌，腹部平坦，腹软，全腹部未触及压痛，无反跳痛。

4.辅助检查示：外院CT提示食管内异物；我院胃镜提示食管内异物取出术。

鉴别诊断

1、食管癌：患者早期症状多不典型，主要表现为胸骨后不适、灼烧感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉，到中晚期出现进行哽咽困难、消瘦。与该患者胸骨后烧灼感、进食有滞留感相符，但无进行性哽咽困难、消瘦，结合胃镜结果，暂不考虑该病。

2、喷门失弛缓症：主要表现为间歇性吞下困、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，无进行性消瘦。该患者胸骨后烧灼感、食物反流与其相符，但该患者病程较短，结合胃镜结果，暂不考虑该病。

诊治经过

入院后评估病情，排除禁忌症，行急诊内镜下食管异物取出术，胃镜检查见食管入口处见一异物（枣核），异物两端刺入食管壁，予异物钳顺利取出，复查见食管壁损伤及少许出血，术后予禁食，头孢曲松2.0g静脉滴注qd抗感染，予泮托拉唑40mg 静脉滴注 q12h抑酸，并予脂肪乳营养支持、补液、对症治疗，入院第二天患者仍反复高热，改用哌拉西林他做巴坦钠4.5g q8h 抗感染，入院第四天复查食管ct提示食管周围炎性渗出基本吸收，禁食5天后进食流质无不适，治疗7天后病情好转出院。

诊断结果

1.食管穿孔并感染2.食管内异物3.中度贫血4.缺铁性贫血？5.低钾血症6.胆囊结石7.高血压病3级（极高危）

消化道异物中以食管异物最常见，多在食管上段或食管入口处，该患者因吞咽困难，咽喉疼痛入院，急性起病，起病前有明确的误食枣核，入院后化验白细胞及反应蛋白明显升高，根据ct检查结果提示食管异物及周围渗出改变，考虑炎性感染病变，可诊断食管穿孔并感染，对食管内异物应及时内镜下取出，降低出血、穿孔、感染等并发症发生率，有食管穿孔患者，行ct等影像学检查，及时评估病情明确诊断，对穿孔患者应禁食，积极控制感染，并以补液、营养支持治疗，密切观察症状及体征，如出现纵隔感染或感染保守治疗无效情况，必要时需胸外科手术干预治疗。