巨大肾血管平滑肌脂肪瘤的精准切除

主诉

体检发现左肾占位3个月

现病史

3个月前患者于体检中发现左肾占位性病变，行增强CT检查提示左肾上极存在一个约12cm×4cm的不规则肿物，双肾动脉成像进一步明确为血管平滑肌脂肪瘤。患者暂无症状，为求进一步诊治入院。

既往史

平素体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤、输血史，无药物及食物过敏史。

个人史

无吸烟、饮酒等不良嗜好，职业无特殊有害物质接触史，家族中无类似疾病患者。

查体

T: 36.5℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，步态正常，面容自然，配合查体。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤色泽正常，湿度、弹性可，无皮疹、出血点。巩膜无黄染，黏膜光滑。浅表淋巴结（颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟）未触及肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。耳廓无异常，外耳道无分泌物，听力粗测正常。鼻中隔居中，鼻腔无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇红润，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：对称无畸形，颈静脉无充盈，气管居中。甲状腺未触及肿大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓对称，呼吸动度双侧一致，节律规整。肺触诊语颤对称，叩诊清音，肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间，移动度6cm，听诊呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm第5肋间，范围2cm。触诊无震颤，叩诊心界正常（左界Ⅱ肋间2.5cm、Ⅲ肋间3.5cm、Ⅳ肋间5cm、Ⅴ肋间6cm；右界Ⅱ肋间2cm、Ⅲ肋间2.5cm、Ⅳ肋间3cm）。心率78次/分，律齐，S1、S2清晰，无杂音及心包摩擦音。 腹部：平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型。触诊软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性。肝脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛，活动度正常。四肢对称无畸形，关节无红肿，肌力5级，肌张力正常，无水肿、静脉曲张。 神经系统：意识清，面神经功能正常，伸舌居中。无瘫痪，共济运动正常，感觉功能正常。肱二头肌、肱三头肌、膝、踝反射（左/右均++），病理反射（Babinski、Chaddock等）均阴性，脑膜刺激征阴性。 其他：生殖器、肛门未查。

辅助检查

增强CT：左肾上极可见约12cm×4cm不规则肿物，增强后呈不均匀强化，双肾动脉成像提示肿物为血管平滑肌脂肪瘤。

初步诊断

左肾血管平滑肌脂肪瘤

诊断依据

1.体检发现左肾占位性病变； 2.增强CT及双肾动脉成像提示左肾上极不规则肿物，符合血管平滑肌脂肪瘤影像学表现。

鉴别诊断

1. 肾癌：多为恶性肿瘤，增强CT呈快进快出强化模式，常伴有血尿、腰痛等症状，本例影像学表现及病史不支持。 

2. 肾囊肿：多为囊性病变，边界清晰，无强化，与本例影像学表现不同。

诊治经过

一、术前诊疗计划 

1.多学科精准评估 联合泌尿外科、影像科、麻醉科、病理科开展MDT会诊，借助增强CT、双肾动脉成像等影像学手段三维重建肿瘤与肾动静脉、集合系统的解剖关系，明确肿瘤边界及血供特点；同时全面评估患者心肺功能、凝血功能等，排除手术禁忌证，为手术方案制定提供扎实依据。 

2.患者教育与心理干预 向患者及家属详细讲解达芬奇机器人手术的精准、微创、保肾优势，以及手术流程和术后康复预期，缓解其焦虑情绪，确保患者对治疗方案充分知情并配合。 

3.术前准备 术前1天严格禁食禁饮，必要时进行肠道准备；做好备血工作以应对术中出血风险；提前调试达芬奇机器人系统，保证机械臂、成像系统运行正常。 

二、术中诊疗计划 

1. 麻醉管理 麻醉科团队采用全身麻醉，术中实施控制性降压技术，将平均动脉压维持在60-70mmHg区间，减少肾脏血流灌注以降低术中出血风险，同时安排专人监测患者生命体征、尿量及内环境稳定。

 2 机器人手术操作 选择经腹腔入路，建立4个钥匙孔大小的操作孔，置入达芬奇机器人机械臂及镜头。 在高清三维视野下，先游离肾周筋膜，暴露肾动静脉，精准游离肿瘤周围组织，识别并保护正常肾实质及血管分支。 采用短时间肾动脉阻断技术（本例阻断23分钟），沿肿瘤假包膜完整切除肿瘤，使用可吸收缝线分层缝合肾实质及集合系统，确保无尿瘘及出血风险。 

3.术中监测与决策 病理科医生进行术中快速冰冻病理检查，明确肿瘤性质（本例为良性血管平滑肌脂肪瘤），指导手术范围，实现“肿瘤完整切除+最大限度保肾”的双重目标。 

三、术后诊疗计划 

1. 重症监测与并发症预防 术后转入PACU（麻醉后监护室）监测24小时，密切观察生命体征、引流液颜色及量；给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、补液支持、止血药物应用，预防感染、出血等并发症。 

2. 肾功能保护与康复 术后第1天监测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，评估肾脏缺血再灌注损伤程度；鼓励患者术后24-48小时早期下床活动，促进胃肠功能恢复，术后3天逐步过渡到流质、半流质饮食。 

3. 随访计划 术后1个月、3个月、6个月、1年分别复查泌尿系超声或CT，监测肾脏形态、残余肾功能及肿瘤有无复发；同时指导患者保持健康生活方式，避免剧烈运动及腰部外伤

诊断结果

左肾血管平滑肌脂肪瘤

一、病例总结 本例为48岁女性患者，因体检发现左肾12cm巨大血管平滑肌脂肪瘤入院，经达芬奇机器人手术精准切除肿瘤并成功保肾。手术的成功充分体现了智能精准外科技术与多学科协作的双重价值：达芬奇机器人的三维视野、机械臂精准操作突破了传统手术的局限，实现了复杂解剖结构下的肿瘤完整切除与肾功能保护；泌尿外科、麻醉、影像、病理等多学科团队的高效配合，为手术安全、患者快速康复提供了坚实保障。 

二、经验分享 

1.复杂肾肿瘤的手术决策 对于直径＞10cm、紧邻肾门血管的巨大肾肿瘤，传统开放或腹腔镜手术因视野局限、操作精度不足，保肾难度极大。达芬奇机器人的三维放大视野（10-15倍） 可清晰显示肿瘤与肾血管、集合系统的亚毫米级;解剖关系，机械臂的7个自由度运动（超越人手灵活性）能在狭小空间内完成精细缝合，是此类高难度保肾手术的优选方案。 

2.肾动脉阻断时间的把控 肾脏缺血时间与肾功能损伤呈正相关，本例通过精准的术前规划、术中高效操作，将肾动脉阻断时间控制在23分钟内，显著降低了缺血再灌注损伤风险。临床实践中，建议通过术前模拟手术流程、术中团队密切配合，尽可能缩短阻断时间，尤其是对于孤立肾、肾功能不全患者，需制定更严苛的时间管理策略。 

3.多学科协作的细节管理 MDT并非简单的学科集合，而是要建立；术前-术中-术后的全流程协作机制： 影像科需提供薄层增强CT+血管重建图像，并参与术前讨论，明确肿瘤血供及与周围结构的关系； 麻醉科的控制性降压技术需与手术操作;无缝衔接，在肿瘤切除、缝合关键步骤调整血压，平衡出血控制与肾脏灌注； 病理科的术中冰冻快速诊断能即时明确肿瘤性质，避免过度切除或切除不彻底。

 三、专业建议 

1.同行操作建议 开展达芬奇机器人肾肿瘤手术前，需系统接受机器人操作培训，熟悉机械臂的运动逻辑、镜头与操作臂的配合技巧，建议先从简单肾肿瘤病例入手，逐步积累复杂病例经验； 对于血管平滑肌脂肪瘤患者，即使肿瘤巨大，只要无远处转移、患者肾功能正常，均应优先考虑保肾手术，因其为良性肿瘤，过度切除肾脏将导致不必要的肾功能丧失。 

2.患者管理建议 临床医生应加强对肾脏肿瘤的科普宣教，强调定期体检（每年一次泌尿系超声） 的重要性，因肾血管平滑肌脂肪瘤早期多无症状，体检是发现的关键； 对于确诊的肾血管平滑肌脂肪瘤患者，直径4cm可选择定期随访（每6-12个月超声复查）；直径4-10cm且无破裂风险可密切观察；直径＞10cm或有破裂风险（如肿瘤内出血史、剧烈活动后腰痛），应积极建议手术治疗，且优先选择具备达芬奇机器人技术的医疗中心，以最大化保肾概率。 

3.学科发展建议 医疗机构应重视达芬奇机器人等智能外科设备的投入与人才培养，建立机器人手术技术中心，开展多中心临床研究，进一步探索其在前列腺癌、膀胱癌等泌尿外科疾病中的应用边界，推动泌尿外科向;更精准、更微创、更智能的方向发展。